前言：本站為你精心整理了農村合作醫療制度歷史演進淺析范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

摘要：從制度變遷視角對河北省農村合作醫療制度的歷史演進作全面梳理，突出個案研究的共性與特殊性。通過反思與總結，得出有益于當前農村醫療衛生體制改革的一些啟示：要與時俱進地建立與經濟社會發展相適宜的農村醫療保障制度；必須緊緊依靠黨的領導和充分發揮政府的主導作用；要真正體現農民的利益；堅持以人民健康為中心，全面推進健康中國建設。

關鍵詞：河北；農村合作醫療制度；演進；啟示

農村合作醫療制度是新中國農民首創、以互助共濟為特點的集體醫療保障制度，經歷了發軔與初創、鞏固與普及、衰落與重建、改革與創新幾個階段。對于這一制度的沿革，學界已有不少研究，但已有成果多從宏觀視角進行梳理，從歷史變遷角度進行的區域性個案研究相對缺乏。本文梳理河北農村合作醫療制度的歷史演進，以期為當前農村醫療衛生體制改革提供些許經驗與啟示。

一、發軔與初創：農村合作醫療制度的興起與曲折發展

早在1920-1930年代，由中國華洋義賑救災總會倡導的華北農村合作運動中，河北省“優良社”——深澤縣馬戶生村的合作社推行“免費看病吃藥”的醫療保障形式，成為華北農民合作“辦醫辦藥”的典型。［1］1932年，中華平民教育促進會與國民政府衛生部等協同合作，在河北定縣設立農村衛生實驗區，創建了我國第一個以縣為單位的三級醫療保健制度：村設保健員，聯村設保健所，縣設保健院。［2］1950年，中央人民政府衛生部批準在河北通縣成立鄉村衛生試驗區，縣一級成立縣衛生院，區一級成立區衛生所。1951-1954年，區以下相繼成立三種形式的農村基層醫療機構：公私合營的治療組、個體開業醫舉辦的聯合診所和農業生產合作社辦的衛生室。其中農業生產合作社辦衛生室僅1954年就建立16個。［3］這些早期嘗試為農村合作醫療制度的誕生提供了豐厚的土壤。1955年，正值我國農業合作化運動時期，一些地區進行建立農業社保健站的嘗試。具有代表性的是山西省高平縣米山鄉聯合保健站建立起集體醫療保健模式，這是具有互助特征的合作醫療保健制度。當年11月，衛生部牽頭組成的聯合調查組調研米山模式后，開始推廣。河北一些地區建立起集體性質的農業社保健站，如石家莊專區的深澤縣“在1956年先后建立了8個鄉的農業社保健站。”［4］衡水地區“1956年農業合作化運動完成后，許多村農業社建立起集體性質保健站。”［5］1958年農村人民公社化以后，合作醫療進一步發展。保定市和唐山市于1958年建起合作醫療。秦皇島市于1959年建起合作醫療。1959年11月，全國農村衛生工作會議在稷山縣召開。現場會結束后，衛生部黨組向中共中央上報的會議報告和附件中，肯定了“人民公社社員集體保健醫療制度”。1960年2月，中共中央向各省市自治區黨委批轉了報告及附件，要求各地“參照執行”。河北省衛生廳積極響應，要求各地因地制宜地推行社員集體保健醫療制度，提出4種可行辦法：一是有條件的公社從公益金中把醫療機構的經費和社員的醫藥費全部承擔起來，或減收藥費逐步達到免收藥費；二是實現公社補助與社員交納保健費相結合的辦法；三是實行公社補助與社員自費醫療相結合的辦法；四是實行社員集體保健醫療制度。依此要求，河北農村合作醫療加快發展。如1960年唐山市衛生局總結豐南縣小集鎮辦合作醫療的經驗，在全市農村逐步推行合作醫療制度。1961年，保定已有40%的大隊實行合作醫療。在“大躍進”和人民公社化運動的推動下，1958年后農村合作醫療出現較快發展。由于推行過快，也致使一些地區出現垮臺又重建的局面。衛生部又對農村基層衛生組織進行調整和整頓，大辦合作醫療的勢頭逐步低落。

二、鞏固與普及：在發展中壯大，走向“鼎盛”

的農村合作醫療制度1965年6月26日，毛澤東作出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示。許多地區開始恢復和發展合作醫療。河北省農村合作醫療也進入快速發展期。如1966年10月，保定市郊區102個大隊全部實行合作醫療，參加合作醫療人數達70108人，占郊區總人數的83.3%。1968年，經毛澤東批閱后的《湖北省長陽縣樂園公社合作醫療報告》和《上海川沙縣江鎮公社赤腳醫生調查報告》發表后，河北迅速掀起大辦農村合作醫療的高潮。1969年，河北省農村合作醫療向普及發展。至1971年，實行合作醫療的大隊占大隊總數的80%。據《河北省衛生統計資料》記載，1976年實行合作醫療的農村生產大隊共48757個，占生產大隊總數的96.9%。至1977年底，館陶、南宮、故城、遵化等79個市縣已經達到100%。滄州專區極具代表性，該專區于1968年始辦合作醫療；1969年上半年已有2234個大隊辦起合作醫療，占大隊總數的38.5%；到1974年，辦合作醫療的大隊發展到4150個，占大隊總數的71.4%；1975年辦合作醫療的大隊達4766個，占大隊總數的82%；1976年底，實行合作醫療的大隊發展到5575個，占大隊總數的96%；至1977年底，全區5740個大隊，有5597個辦起了合作醫療，占大隊總數的97.5%。農村合作醫療的大發展，與“文革”時期特殊政治氛圍的助推有關。但這一時期農村合作醫療的發展也具有不穩定性。如三河縣1969年一哄而上搞合作醫療，全縣實行合作醫療的大隊有367個，占大隊總數的93%；到1973年3月底就有209個大隊停辦，占合作醫療大隊總數的57%；到1973年10月，停辦大隊增加到240個，占65%。唐山市1970年底已有95%的生產大隊實行了合作醫療，后來由于部分社隊不切實際的擴大醫療費報銷比例，造成合作醫療經費入不敷出，致使合作醫療出現滑坡。1972年，實行合作醫療的生產大隊已由90%減少到50%，經過整頓又有很大發展。

三、衰落與重建：轉軌時期的農村合作醫療制度

改革開放以后，農村經濟體制發生變革，合作醫療制度逐漸式微。1978年下半年以后，河北農村合作醫療出現大幅度下降的趨勢。館陶縣原是合作醫療先進縣，當年就有半數大隊停辦。其他市（縣）情況亦然。如滄州專區1978年全區5732個大隊中，辦合作醫療的有4988個，下降到87%；1979年4月底，辦合作醫療的大隊有4020個，下降到70%，9月份下降到58.3%，到年底下降到56.5%；1980年下降到52.9%。為挽救合作醫療制度，衛生部等部委于1979年底聯合頒布《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地加強領導，努力辦好，盡快恢復到1977年的水平。但仍未遏制農村合作醫療衰落的步伐。1982年9月，衛生部派人到河北的正定縣、深縣、赤城縣、懷來縣做了一次調查，結果發現：4縣在1979年以前都是合作醫療的先進縣，隨著農業生產責任制的逐步實現，農村醫療保健制度發生了變化，實行誰看病，誰拿錢，赤腳醫生以聯合辦醫、個人承包的形式開業的村達到80.5%，合作醫療僅剩下12.8%。1990年，衛生部等五部委聯合發布了《我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標》，依照目標規劃和基于各地群眾的意愿，開始恢復重建農村合作醫療。1991年年初召開的全國衛生廳局長會議上認為“發展農村衛生事業是當務之急”，應“積極推行包括合作醫療、集資醫療等在內的多種形式的農村醫療保險制度。”［6］河北開始實施農村初級衛生保健規劃和創辦新型鄉辦合作醫療等多種類型的集資醫療保健制度。如秦皇島市于1990年開始實施農村初級衛生保健規劃，加強村級衛生組織機構的整頓和建設，辦醫形式由多種形式并存逐步轉變為以村集體為主。在集體辦衛生所的基礎上，村民的醫療保健由以往的誰看病誰花錢逐漸轉變為互助互濟的合作醫療保健制度。1991年，秦皇島市衛生局下發《有關集資醫療保健制度方案》，當年有550個村實行不同形式的醫療保健制度。1993年又下發《農村實行合作醫療保健制度的辦法（試行）》。至1996年底，全市有31%的村實行各種形式的合作醫療制度。1994年，衡水市景縣高堡鄉創辦新型的鄉辦合作醫療。辦法是全鄉社員每人每年交合作醫療基金2-3元，給該鄉衛生院作為醫療器械裝備費。集資方式主要有4種：一是以村為單位，由農民自己交納，由鄉鎮政府收齊后交衛生院；二是鄉鎮企業墊支；三是鄉鎮財政狀況好的，由鄉鎮政府從公益金中解決；四是先減免檢查檢驗費，讓群眾體會到合作醫療的好處后，再由鄉鎮政府從麥收收獲提留中解決。社員到本鄉衛生院診病檢查化驗時，減收檢查化驗費50%-80%。年底，衡水地區行署在全區大力推廣了高堡鄉辦合作醫療的經驗。1996年，衡水成為全省農村合作醫療普及率最高的市。同年，全國政協科教文衛體委員會到衡水考察，對高堡鄉辦合作醫療的經驗給予充分肯定，并在給中共中央和國務院的報告中建議在中國中西部經濟發展處于中等水平的地區推廣。

四、改革與創新：從新型農村合作醫療制度到

城鄉居民基本醫療保險制度由于多方面原因，1990年代復辦農村合作醫療的“熱潮”未能持續推廣，農村醫療衛生保障形勢日益嚴峻。中共中央、國務院于2002年出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出要“建立新型農村合作醫療制度”。2003年1月，國務院辦公廳轉發由衛生部等部委提交國務院同意的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，對實施新農合提出具體部署：要求“從2003年起，在各省、自治區、直轄市選擇2～3個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開”。2003年7月，河北省委、省政府結合本省農村衛生工作實際，制定了《河北省新型農村合作醫療管理辦法》，明確提出試點工作和2010年在全省農村基本建立起新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）的要求，并下發各市、縣（區）。河北新農合制度推廣較快，成績可喜。2003年8月，確立曲周、遷安、棗強三縣（市）為首批試點縣；到2005年試點縣增加到11個；2006年試點縣擴大到36個，覆蓋了農業人口1486.16萬人，全省參合農民1170.39萬人，參合率為79%；截至2007年全省已有139個縣（市）實行新農合制度，占全省總數的80.81%，參合農民4176萬人，參合率達到了80.4%。2009年參合農民達到4793萬，參合率達90%。此后，新農合進入鞏固、提高和完善期。到2014年9月，河北省新農合參合人數升至5300余萬人，參合率達98.5%。新農合保障網基本實現全面覆蓋。隨著新農合實現全覆蓋，整合城鄉居民基本醫療保險的時機已經成熟。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。早在2014年，威縣就被確定為河北省唯一綜合改革試點縣，其中一項重要內容就是探索實施城鄉醫保改革。威縣“探路”取得成功，為全省城鄉居民醫保改革提供了有益借鑒。河北省政府在總結威縣試點經驗的基礎上，于2016年5月12日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，在全省范圍作出規劃和部署，明確將按照“六統一”的原則建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險政策體系。全省各地加快整合，至2018年，全省參保的城鄉居民已達5800多萬，參保率達95%以上。

五、反思與啟示

縱觀河北農村合作醫療制度的變遷歷程，可以看出，河北一直跟緊中央政策，合作醫療制度建設一直走在前列。就其制度沿革來看，與其他省市自治區相比，并無二致，即與制度環境因素有關。集體化時期的農村合作醫療制度，是符合中國國情且贏得國際贊譽的初級保健制度，為農民的健康保駕護航。農村經濟體制改革后，合作醫療制度逐漸瓦解，醫藥衛生領域市場化加劇，農民“看病難、看病貴”問題凸顯。從2003年開始試點并全面推開的新農合制度是適應市場經濟體制的醫療保障制度，因而實現可持續發展。與城鄉經濟社會發展一體化新格局相協調，從2016年起逐漸實施的城鄉居民基本醫療保險制度，是體現以人為本，促進社會公平的醫療保障制度。因此，與時俱進地建立與經濟社會發展相適宜的農村醫療保障制度，并不斷完善，才能確保農民利益真正得到保障。農村醫療保障制度的建立和發展，各級政府的主導作用功不可沒，主要表現在財政補貼、政治動員、組織管理等方面。從河北農村合作醫療制度的歷史演進來看，傳統農村合作醫療運行時期，政治動員發揮了重要作用，集體經濟和社隊合一的管理體制提供了經濟基礎和管理保障。實行家庭聯產承包責任制后，集體經濟不復存在，傳統農村合作醫療走向衰落。這一時期政府對農村衛生事業的主導作用弱化，盡管在1990年代各級政府主導進行探索和重建農村合作醫療制度的嘗試，整體效果卻不盡如人意。即使如此，局部地區富有成效的探索也頗豐。如前文所述河北衡水、秦皇島等地的積極探索。轉軌時期區域探索的成功經驗得益于地方政府的主導作用。進入21世紀，新農合制度和城鄉居民基本醫療保險制度相繼運行，在組織管理和籌資方式上，政府承擔了責任，主導作用充分發揮，因此受到廣大群眾的歡迎，參保率高，受益人數多。再就是農村醫療衛生體制改革要真正體現農民的利益，即尊重群眾的意愿辦醫療。河北農村合作醫療制度的變遷折射出必須建立吸引農民的利益引導機制，引導農民自愿參加。傳統農村合作醫療制度能夠有效引導農民參與，就在于集體經濟的投入。集體經濟瓦解后，利益引導機制不復存在。新農合和城鄉居民基本醫療保險實現可持續發展，在于重新建立了基于群眾自愿基礎上的利益引導機制。因此，農村醫療保障制度需要不斷完善和創新，在尊重群眾意愿的基礎上辦醫療，以保證農民享受最大限度地醫療保障。新中國成立70多年來，農村醫療衛生事業取得巨大成就，但醫療衛生體制改革也積累了諸多問題。黨的十九大提出“全面實施全民參保計劃”。當前各地全面推行城鄉居民醫保也存在一些困境，需著力解決。為實現全民參保的目標，2020年10月13日，河北省醫保局聯合10部門印發《關于全面推行基本醫療保險全民參保計劃的實施意見》，為促進健康河北建設奠定堅實基礎。隨后召開的黨的十九屆五中全會上提出了“全面推進健康中國建設”。當前完善農村醫療保障制度應遵循以人民健康為中心，全面推進健康中國建設的理念，優化利益引導機制、提高統籌層次、均衡醫療資源配置、推進實質公平，實現從“全民醫保”到“公平醫保”。

作者:曾雪蘭 單位:河北科技大學馬克思主義學院