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定點醫保藥店管理制度范文第1篇

一、定點藥店監督管理的現狀

（一）準入制度管理

我國對醫療保險定點藥店的準入制度管理分為申請和批準兩個階段，提供申請的藥店在經營面積、年營業額、社會反響、開業時間、營業范圍和營業人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規定的定點藥店年營業額不得少于20萬、至少1名執業藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度；醫保單位根據各地的醫療保險定點藥店分布進行考核，考核分數較高者優先布局。但現實情況卻反映了準入制度在執行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內有好幾家定點藥店，且有些營業面積只有三四十平米，既加劇了醫療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準入監督管理制度存在執行不實、審批不嚴格的現狀。

（二）監督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對部分醫療保險定點藥店在一定時期內的被監督檢查次數進行研究發現，地區與地區之間的定點藥店被監督檢查次數存在較大的差別，與政府物價監管部門或醫保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫療保險的形勢也發展為職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險等多種形式，造成定點藥店的數量越來越多，使得相關管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監督檢查頻率越來越高。

（三）網絡信息監督

現如今我國醫保中心對醫療保險定點藥店存在藥價實施監督的價值，通過系統的信息化建設以統一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫保中心的物價信息監督管理系統一般會根據國家發改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫保卡消費的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經營過程中違規操作的可能。但隨著定點藥店的數量規模越來越大，需要的監督管理信息系統建設也越來越多，這也對物價部門與醫保單位的監督管理提出了新的挑戰。

二、完善醫保定點藥店監管的措施分析

我們國家的大部分地區雖然制定了相應的定點藥店監督管理辦法，但在執行的過程中效果甚微，這也使得監管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產生效果，這需要政府物價部門和醫保單位進行更深入的監管體制改革與更強的監管力度嘗試，以適應對定點藥店的監管需求。

（一）完善定點藥店準入與考核制度

鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區內的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量，便于管理；另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監督考核進行創新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監督，以防其在價格與經營上違背醫療保險定點藥店的管理規定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫療保險定點藥店經營資格。

（二）規范監管程序及完善信息系統

根據地區特定的定點藥店配備一定數額的監督管理人員，專人監督特定區域，同時形成負責制。對于監督信息系統強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應的價格，對于參保人員的信息也應在信息系統中詳細記錄，規定各種藥物購買的頻率及數額，嚴禁超出規定數額的購買行為。

（三）發動社會監督的作用

在政府部門適當加大對定點藥店監督頻率的同時，也需要采取適當的暗訪模式，可以發動社會群眾對周圍的定點藥店進行監督，設置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫療保險定點藥店的監督行為。通過全方位的監督架構來確保定點藥店的規范經驗，使醫保人員得到更好的醫療服務。

定點醫保藥店管理制度范文第2篇

一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

定點醫保藥店管理制度范文第3篇

關鍵詞：醫療保險；基金；監管；使用效率

近年來，醫療保險基金的監管失利，出現違規挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規行為，必須加強對醫保基金的監管，全面提高基金的使用效率。

一、醫療保險基金監管的重要性

人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯合下發了《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫保基金的監管任務十分重要。面對廣大醫保的收益群眾，基金的監管能夠保證醫保支付的合理化和規范化，能夠保證群眾的醫療負擔得以緩解，保證醫療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當前監管不利的情況時有發生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。另外，要以服務群眾，監督內部制度為主，力求不斷完善整體醫療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護航。

二、醫療保險基金監管的要點分析

基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環節：一是財政管理。基金財政管理必須保證基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內部控制。內部控制是從總體上控制基金管理的關鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內部監督，要實行問責制度，將管理人員的責任明確，發現問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應該建立相應的內部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監督。社會監督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫療保險基金監管的具體對策

第一，建立基金預警系統。基金預警系統應該包括基金的預算預警、核算預警、收支平衡預警系統。建立預警系統，首先，要確定預警程序，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統籌基金具體收支預算。其次，預警系統的建立應該有專門的信息通道，保證各項預警警戒問題能最快傳遞給醫療保險機構的最高管理組織，并形成統一的監管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結算系統、網絡監督等來實現。例如，《鹽城市醫療保險內部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進行了明確規定：根據“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，醫療保險信息披露內容包括：一是多層次醫療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫療保險基金征繳情況。四是醫保基金收支結余管理情況。五是落實“兩定”協議醫保定點機構管理情況。六是醫療保險信息化建設情況。七是醫療保險經辦能力建設情況。八是防止醫療欺詐情況。九是醫療保險糾紛處理情況。十是醫療保險工作宣傳和課題調研情況。這種信息披露制度的規定對基金預警系統的建立十分有利。

第二，建立全面的審計監管系統。審計監管系統主要就是指內部審計系統的監管建立。一般來說，審計監管系統的建立應包括：一是了解需要審計的內容，并設計審計程序報告書。二是進行側面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復議。六是進行系統化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現審計工作的公正性。

第三，加強對定點醫療機構的監督考核。可以建立相關的《醫保監管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫院、定點藥店的服務行為進行了規定。定點醫院應按照醫保關于診療項目、醫療服務設施、處方用藥管理規定，根據參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫保支付標準、物價收費標準結算醫療費用。充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。定點藥店應按規定為參保人員提供醫院處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。定點醫院和定點藥店在為參保人員提供醫療服務時，必須認真核驗參保人員的醫保憑證。

第四，加強對參保人員的就醫管理。加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫保基金，造成醫保基金流失的違規行為要嚴肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫生未按規定書寫“門特”專用病歷，也未認真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達47盒2萬多元，統籌基金支付1.4萬多元。經調查核實后，明確違規責任，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。

總之，醫療保險基金的監管應該重視建立基金預警系統，建立全面的審計監管系統，加強對定點醫療機構的監督考核，加強對參保人員的就醫管理，全面實現對醫保基金的妥善管理。

參考文獻：

1、張冬妮.職工醫療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫學,2008(6).

定點醫保藥店管理制度范文第4篇

狀態:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。

關聯法規：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；

（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；

（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；

（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；

（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。

關聯法規：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；

（九）藥店內部各項管理規章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。

第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。

關聯法規：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。

定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。

第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫保卡不一致，無定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；

（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；

（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；

（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；

（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。

關聯法規：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療

保險經辦機構備案；

（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

定點醫保藥店管理制度范文第5篇

一、高度重視，提高認識

為切實做好我縣城鄉居民醫療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線教育實踐活動，黨委、政府減輕城鄉居民醫療負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一件大事來抓。充分認識到了城鄉居民醫療保險，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題，維護社會穩定，促進縣域經濟快速發展的重要意義。

二、2015年工作開展情況

（一）參保情況

通過各種方式宣傳我縣廣大城鄉居民真切地體會到了城鄉居民醫療保險工作的好處，參加、支持、擁護城鄉居民醫療保險工作的自覺性有了進一步提高。

——城鄉居民參保情況：2015年我縣城鄉居民自愿參加醫療保險的有85922人（其中城鎮居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農村居民85089人）。農村居民應參合人數為85948人，參合率達99%。

——城鎮職工參保情況：2015年，我縣城鎮職工醫療保險參保人數達3885人，參保達100%。

（二）資金到位、上解情況

1、城鄉居民資金到位、上解情況

——到位情況：（1）2015年我縣城鄉居民（新農合）人均籌資達390元標準，全縣應籌資總額為3318.47萬元，截止10月30日實際到位城鄉居民（新農合）資金2888.993萬元(其中中央配套資金1421萬元，省配套資金520萬元，州配套資金136.82萬元，縣配套資金205.23萬元，個人籌集604.254萬元）。（2）到位2013年城鄉居民大病賠付款75.88萬元，到位2015年城鄉居民大病賠付款10萬元。

——基金上解情況：上解州財政城鄉居民基金3578.24萬元。

2、城鎮職工資金到位、上解情況

——到位情況：（1）1—10月城鎮職工資金到位814.16萬元,（2)離休人員醫保基金50萬元。

——基金上解情況：上解2015年城鎮職工補充醫療保險參保費61.94萬元。上解職工統籌基金1645萬元

（三）定點醫療機構和藥店管理情況

為進一步加強我縣城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理，保障我縣職工、城鄉居民享有醫療健康保障的權益和利益。按照《州城鎮職工基本醫療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及州醫保局關于加強定點醫療機構監督管理有關規定，我局做了大量工作。

1、定點醫療機構和藥店《服務協議》簽訂工作

3月26日，一是我局召集全縣定點醫療機構和藥店負責人召開了“定點醫療機構（藥店）醫療服務協議簽訂暨相關醫療保險政策培訓會”。并簽訂了《2015年以來保險服務協議》。二是從“醫療報銷單據不規范、過度診療、外傷報銷把關不嚴、個人單次刷卡費用較大”等九個方面通報了去年我縣各定點醫療機構和藥店在從事醫療服務行為中存在的問題，提出了六個方面整改意見。三是對各級定點醫療機構和藥店今后的工作開展，從“責任、義務、利益”三方面進行作了今后相關工作要求。

2、醫療監督檢查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽調審核、會計等相關人員，組成工作組，深入全縣23個鄉鎮定點醫療機構和4個縣級醫療機構2家藥店，對醫療服務行為進行了監督檢查。一是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦服務窗口醫療保險業務流程和工作開展情況。二是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦內控制度建設。三是查看了院內各科室醫療文書的書寫及藥品、診療項目收費等情況，并走訪院內病人就醫療服務行為及價格進行了了解。四是聽取了各片區醫療機構負責人對轄區城鄉居民醫療保險工作開展情況和存在問題的匯報。五是工作組在各定點醫療機構門診和住院病人中進行走訪了解。

針對各級定點醫療機構存在的問題工作組召集醫療機構負責人召開了“意見反饋會”，對各級定點醫療機構存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。

（四）醫療機構聯網結算系統安裝工作

為進一步加強我縣醫療保險信息化建設，提升縣內各級定點醫療機構服務群眾的能力，更好地方便群眾、服務群眾，促進我縣城鄉居民醫療保險工作的順利開展。

在州、縣人社局的高度重視下，在州醫保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協助州信息中心工作人員，一是為我縣4個縣級定點醫療機構（縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦幼保健院、縣計生指導站）4個片區中心衛生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛生院）安裝了城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統。二是5月31-6月1日組織各定點醫療機構負責人、醫保經辦人員共25人開展了“城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統上機實際操作培訓”。三是截至目前，我縣已有8個縣內定點醫療機構實現了醫療保險聯網結算，告別了手工審核、手工報銷的歷史。

（五）基金管理情況

城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管好用活，發揮其應有的作用，是黨委、政府和廣大農民群眾最為關心的問題。按照《省新型農村合作醫療基金管理辦法》、《省城鎮居民醫療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設立了城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金專戶，實行專戶管理；二是為了確保城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯合下發了《關于加強城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管理的通知》和《關于加強城鎮職工醫療基金管理的通知》，結合我縣實際制定了城鄉居民醫療保險（新農合）縣外住院就醫病人補償資金支付辦法，方便了參保農牧民群眾，也進一步完善了城鄉居民醫療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉居民醫療保險基金安全、有效，其實施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療基金堅持做到了專款專用、專戶存儲、封閉運行。

（六）醫療保險關系轉移工作情況

全年，辦理州外醫保關系轉移2個，退還個人醫保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽）。

（七）“二代社保卡”辦理情況

按照2015年全州“二代社會保障卡”發放工作視頻會議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農行的積極協助下就我縣第一批“二代卡”的發放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個機關單位、鄉（鎮、場）發放第一批“二代社保卡”1436張；二是對各單位未領卡人員進行了清理，并收集了二代身份證復印件等相關信息三是就“戶籍在州外人員二代社保卡”辦理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進行了通報。

（八）目標工作任務完成情況

——參保率：一是2015年城鄉居民（新農合）醫療保險參合率達99%，完了國家、省、州和醫改辦提出參合率達97%以上的目標任務。二是城鎮居民參保人數達833人，完成了省州下達的800人目標人數。

——住院費用實際報銷比：今年我縣城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比達78.2%，完成了省州下達的75%的目標任務；住院費用實際報銷比達64.3%，完成了國家、省、州和醫改辦提出達60%的目標任務。

（九）待遇支付情況

——受益人次：截止10月30日，一是城鄉居民受益人次達23987人次（其中住院補償3391人次，門診統籌補償20596人次）。二是城鎮職工醫療保險受益人次達10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。

——補償支出：截止10月30日，一是城鄉居民共支付待遇1340.79萬元（其中住院補償1250.94萬元，門診統籌補償89.85萬元）。二是城鎮職工支付待遇584.95萬元（其中統籌基金支付354,42萬元，門診個人刷卡支付153.2萬元，離休<傷殘>基金支付47.9萬元，公務員<企業>補助支付29.43萬元）

三、存在的問題

（一）城鄉居民醫療保險住院政策范圍內補償比和實際費用補償比偏低。

一是我縣參合群眾去年就醫當年未來報銷，在今年報銷中按照去年就診醫院報銷比例補償，致使補償比例下降，政策范圍內補償比較低。二是醫療機構，特別省級和省外醫療機構的用藥范圍廣，超出了規定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫實際費用補償比較低。

（二）城鄉居民醫療保險基金補償縣外流向比重較大。

一是我縣所處的地理和區域位置，地處川、青、藏三省區結合部，到青海等地就診既交通方便，又無語言障礙，當地群眾去省外就醫的較多。二是到我省或州內路途較遠，加上縣內定點醫療機構醫療技術較為滯后，無法滿足廣大群眾日益增長的就醫需求。

（三）定點醫療機構監管難度大。

由于縣內定點醫療機構少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規行為。一是通過審核發現，個別定點醫療機構存在“掛床”住院的違規現象。二是經辦服務窗口醫療保險內控制度不健全、不完善。三是醫療文書住院清單項目填寫不規范。四是個別定點醫療機構存在床位費不按醫院等級收費，手術費偏高的現象。

（四）工作經費嚴重不足。

由于我縣地方財政拮據，工作經費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉居民醫療保險政策宣傳、監督工作難度大，工作經費嚴重不足，嚴重地制約了工作的正常開展。

（五）居民醫療保險難度大，擴面征繳困難。

主要存在群眾對補償政策和程序不了解，對政策期望值過高，認為報銷比例太低，報銷藥品范圍過窄。

四、2016年工作計劃

城鄉居民醫療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農牧民負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫療保險日常工作的同時，就2016年城鄉居民醫療保險工作作如下安排：

1、進一步加強廣大群眾對城鄉居民醫療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進城鄉居民醫療保險工作的順利開展。

2、進一步加強縣內定點醫療機構的監督管理工作，嚴格控制醫療費用的不合理增長，規范醫療服務行為，確保參保人員的合法權益。

3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確保基金安全運行。

4、組織開展全縣各機關單位、鄉（鎮）人民政府會計、農保員培訓，規范城鎮職工醫療保險統籌劃撥工作和醫療保險保險程序。

5、進一步加強醫保經辦機構管理，督促規范各級定點醫療機構的服務行為。