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醫保業務辦理流程范文第1篇

一、明確排查內容，確保任務完成

一是排查參保和繳費情況，杜絕在參保工作中弄虛作假，嚴禁編造虛假身份信息參保，二是排查使用未參保人員的身份信息辦理虛假參保，及以任何方式套取醫保基金為居民繳納醫保費的情況。三是排查參保工作中弄虛作假套取中央補助資金情況。四是堅決防止和糾治重復參保。

二、排查工作開展情況

（一）提高思想認識，確保操作合規

提高的政治站位，樹立正確的政績觀，嚴禁用未參保人員身份信息辦理虛假參保，嚴禁以任何方式套取醫保基金為居民繳納醫保費，做好參保登記和繳費工作，嚴格按照正規流程辦理參保業務。

（二）加大宣傳力度，強化業務培訓

一是加大宣傳力度，確保政策全覆蓋。為確保參保工作順利進行，多措并舉通過印發宣傳資料、張貼海報、集中宣傳等形式做到政策廣覆蓋，并借助“微”、“梨鄉醫保”等微信平臺加大宣傳力度，引導群眾積極主動參保，并做到不重復參保、不編造虛假信息參保及套取醫保基金的行為發生；二是加強業務培訓指導。為做好參保數據的源頭準確性。積極組織縣稅務局、縣人社局、縣醫保局及各鄉鎮分管領導及工作人員召開了城鄉居民基本醫療保險征繳工作業務培訓，各部門從組織動員、操作程序、任務分工、時間節點等作了詳細講解，從源頭上杜絕了重復參保的可能性。

（三）強化部門聯動，確保數據真實

為確保城鄉居民參保人員參保信息的準確性，積極與縣扶貧移民局、縣民政局、縣退役軍人事務管理局對接，采取由鄉鎮報送、相關部門確認、醫保局復核推送的程序，對2020年各類參保人員身份進行核實，確保參保人員身份信息準確無誤。截止2月10日完成參保已到賬人數51564人，其中有10261人的特殊人員參保登記（其中建檔立卡9118人），無重復參保人員，未發現用虛假信息參保情況。

（四）規范操作流程，加大重復參保驗證

一是按照重復參保校驗流程，要求統籌股及各鄉鎮對新參保人員進行重復參保校驗，全面排復參保及弄虛作假套取醫保基金的情況；二是高效利用醫保及稅務系統，嚴格征繳及導入程序，對不能導入的人員進行重復參保排查，在參保繳費前端盡可能避免重復參保。三是針對縣稅務局反饋的城鄉居民參保數據異常情況，統籌股對相關信息進行新增或更新，并及時進行重復參保驗證后再次手工推送至共享平臺，確保參保人參保數據的準確性。截止目前，共核查出已到賬的重復參保人員4人，按照退費規則，下一步我們將與縣稅務局銜接，積極開展退費工作；在縣稅務局導入參保數據的前端，核查出各鄉鎮重復繳費416人，由涉及的鄉鎮開展退費工作。

醫保業務辦理流程范文第2篇

【關鍵詞】社會保險 業務流程 標準化 稽核

社會保險是我國社會保障制度的核心部分,它是勞動者的“安全網”,收入分配的“調節器”,經濟社會的“減震器”。2008年7月份以來,宿遷市勞動和社會保障局按照全省統一要求和部署,對社保費實行“五險合一、統一征收”,即將養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險和生育保險五個險種,統一登記、申報、核定、征繳和結算。“五險合一、統一征收”的辦法改變了原有的社會保險經辦機構格局,打亂了原有的業務流程。 “五險合一 ”在為參保單位和個人帶來便利的同時,由于業務缺乏標準化,缺乏規范化也給各經辦機構帶來了新的問題。

1 業務標準化的概念和內容

國標gb/t 3951—83對標準化下的定義是:“在經濟、技術、 科學 及管理等社會實踐中,對重復性事物和概念,通過制定、和實施標準,達到統一,以獲得最佳秩序和社會效益。”“重復性”是指同一事物反復出現,被多次重復運用的性質。如社保業務經辦的具體過程往往具有重復性。對具有重復性特征的事物,要靠制定標準來減少不必要的重復勞動,提高勞動經辦效率。對重復性事物制定標準,是為 總結 實踐經驗,選擇最優方案,作為制定標準的依據。標準化是制度化的最高形式, 通過對各項服務工作制定、頒布和實施標準,從而“獲得最佳秩序和社會效益”。

社會保險標準化包括五個方面:基礎標準,即對社保經辦服務體系中的基礎事項;技術標準,即對社保經辦服務體系中需要協調統一的技術事項所制定的標準;管理標準,即對社保經辦服務體系中需要協調統一管理事項所制定的標準;服務標準,即對社保經辦服務體系中的服務活動,包括服務人員的儀表、語言、服務設施等內容而制定的標準;業務標準是本次標準化建設的中心,即為實現社保經辦服務體系整個工作過程的協調,提高工作質量和工作效率,對工作崗位的工作內容、流程、工作職責和權限,本崗位與組織內部其他崗位縱向和橫向的聯系、本崗位與外部的聯系,服務人員的能力和資格要求等內容制定的標準。

具體涉及以下幾個方面:(1)實現經辦業務流程的規范、統一。目前由于國家、省、市對社保經辦業務各環節缺乏統一的規范程序,導致各個省、市在經辦同一業務中,程序千差萬別,所需申報的資料,經辦中產生的表單也各不一樣。這主要涉及業務名稱的統一、提交相關資料的統一、各種表單(紙質或 電子 )形式和填寫的規范與統一。(2)實現經辦業務相互制約和監督。社保經辦的整個過程中都是和錢相關,都是和數字相關,所以社保業務經辦過程中要以“零差錯”為目的,在實施過程中既要提高工作效率,做好服務工作,又要以維護社保基金安全為目的,加強內部各業務的相互制約和監督。這就需要各個業務流程之間在關鍵數據上的相互監督和稽核,比如社會保險參保人數、繳費基數的稽核、保險待遇支付手續的復核等。(3)實現經辦業務高效和便民。高效有利于節約社保中心的業務開支,高效也是便民的重要手段。不要人為的設置過多的程序,只要不影響監督、制約的環節能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報資料,在一定的風險控制范圍內盡量的減少相應的業務環節和需要提交的申報資料,從而提高業務效率。

2 宿遷市社保基金管理中心在業務標準化建設過程中所遇到的主要問題及原因分析

社會保險業務,具有銀行服務和基金管理的特征,經辦工作政策性、業務性強,每個險種、每項業務都涉及許多工作環節。制定最合理、最優化的工作流程,保證各個環節上下銜接、環環相扣,實現服務最高效率和最優效果,形成規范化、制度化、公開化的工作順序和工作標準。其實質就是以各種表單為媒介,規范業務名稱、行為、流程,確保業務辦理工作更合理、更順暢、更快捷。 在這個過程中主要出現了以下幾個方面的問題:

2.1 科室設置的標準化存在一定的難度

對各科室業務功能進行標準化就是要求設計合理的科室結構,明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業務功能進行標準化是實現業務流程規范化的前提。合理的部門設置與功能定位是與各個部門的業務規范化相輔相成的,兩者是既相互控制又相互促進。宿遷市各縣市社保部門的科室設置存在一定的不統一現象,這種不統一一方面是因為各個區縣在業務種類上有一點區別和側重,比如市直局農保比較少,而區縣農保可能比較多,另一方面多年來社保部門所存積的錯綜復雜的社會 網絡 關系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。

2.2 醫療保險監管部門的功能完善難

醫療保險是人民的“生命線”,對“兩定點”醫療保險業務監督評價是保證基本醫療保險制度順利實施的基本條件之一,但目前我國尚未形成一套成熟的監督評價指標體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規入院等現象,以及對入院 治療 的參保人員實行監控是醫療保險監管的一個重要問題。宿遷市社保中心醫療保險監管科只有三個人,這與龐大的需要監管的業務量相比不協調,另一方面,醫保監管缺乏有效科學的監管方法和措施,制定完善的監管方案,比如科學的使用抽樣監管、等級監管和網絡監管等手段,成為完善醫保監管部門功能的一個重要方面。

2.3 稽核審計深入難

稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查(《社會保險稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強經辦機構的內控,確保社會保險費應收盡收,維護參保人員的合法權益。宿遷社保基金管理中心稽核審計科主要負責社會保險參保人數、繳費基數的稽核審計;對與養老有關保險待遇支付手續進行復核;受理與養老有關基金支付違規行為的投訴、舉報調查處理;負責對醫療、工傷、生育保險待遇支付手續進行復核等。其承擔的業務也很多,職責很重要。但科室編制目前只有兩人,投入不足,而另一方面本崗位要求人員對社保中心的所有業務,包括醫療保險都要十分熟悉,只有本身對中心各類業務很熟悉,才能實施自己的稽核功能,這對于人員的素質要求很高,而在實際標準化過程中,在目前的社保人員安排現狀下,這種高素質、高要求的人員比較難于培養,從而造成許多地區的稽核部門深入性不足,稽核、監管有流于表面的現象。

2.4 社會化管理平臺標準實施難

我國已經進入老年化社會,企事業單位退休人員也逐年增多,對于退休人員的社會化工作管理要求也越來越高。街道社區社會保障工作平臺是開展退休人員社會化管理服務的重要載體,由于宿遷位于蘇北落后地區,街道(鄉鎮)、社區的建設還不規范,社會保障工作平臺建設還不完善,一方面社區與社保管理部門的許多關系還沒有理順,無法實現融洽的配合,更重要的是由于經濟基礎薄弱和人員編制的問題,社區社會保障標準平臺人員定位和實施比較困難。

2.5業務環節細化程度把握難

社會保險經辦工作政策性、業務性強,每個險種、每項業務都涉及許多工作環節,各業務科室都要每個環節進行認真設計,制定最合理、最優化的工作流程,保證各個環節上下銜接、環環相扣,在關鍵環節和關鍵因素上要相互的有效控制,在這個范圍內,盡量的減少單個業務環節上的流程數量,從而保證服務最優效果和最高效率。雖然每個地區所辦理的社會保險業務十分相似,但在環節的多少上卻沒有統一的標準,比如2008年版《蘇州市區社會保險基本業務環節實用手冊》有873個環節,2009年版《宿遷市社會保險基本業務實用手冊》有311個環節,兩者相差比較大。業務環節應掌握多少比較合適?是越多越好還是應該比較簡潔更合適?在實際的操作過程中這個“度”是比較難于把握的。

3 進一步完善業務流程標準化的政策建議

社會保險標準化建設目前正處于初始階段,在這個過程中各省份、地區應該加強交流和 總結 ,及時的發現存在的問題,及時進行改正,以便進一步完善。筆者認為以后應從以下幾個方面進一步完善社會保險業務的標準化:

3.1 在科室設置上不力求完全一致,但主要的部門應該一致比如財務部門、申報征繳、稽核部門、待遇審批和社會化管理等科室,其他科室可以根據本地業務的實際情況進行相應的調整。

3.2 掌握 科學 的方法對于提高醫療保險監管和稽核審計水平很重要,加強對醫保監管和稽核人員的培訓,使其掌握科學的利用統計學、抽樣調查和 現代 網絡 等方法,以提高監管水平和稽核能力,增強社會基金的安全性。

3.3 加強社區建設,加強社區工作人員的培訓。在街道社區建立社會保障管理服務機構, 并將相關工作向社區延伸,讓社區直接接受、管理 企業 退休人員,依據社區服務組織開展各種服務,從而極大的提高社會化管理效率。

3.4 在環節細致程度的把握上,筆者認為首先要界定清楚社會保險主要的業務環節,現在社保部門所從事的社保業務主要涉及300個環節左右,不要追求過于的細化,業務環節太多,容易造成作業線過長,反而使事情變得冗雜,浪費了人力資源,降低了辦事效率。

伴隨著今年7月30日,全國社會保險標準化技術委員會的成立,社會保險服務、評價、管理等領域的標準化工作也正在逐步的展開,作為核心內容之一的社會保險業務標準化,在構建過程中應堅持以業務為中心,合理設置各個科室,在合理有效的內控基礎上,優化業務流程,提高業務處理的規范化、制度化和標準化。

參考 文獻

[1] 黃敬寶.我國社會保險的現狀與 發展 對策[j].價格月刊社,2008,(8).

[2] 王巍.努力提升經辦能力 為參保對象服好務 吉林省社會保險系統開展優質服務窗口標準化建設活動[j].勞動保障世界,2007, (9).

[3] 王艷紅.社會保險基金管理存在的問題及對策[j].江西 金融 職工大學學報,2008,(2).

[4] 鄭繼良等. 農村 社會保險問題的調查與研究[j].農村 經濟 ,2008,(4).

[5] 朱小英.社會保險基金管理與銀行業務協作研究[j].江西金融職工大學學報,2008, (1).

[6] 劉艷欣.加強社會保險檔案管理之我見[j]. 天津社會保險,2008,(5).

醫保業務辦理流程范文第3篇

根據福建省政府辦公廳《關于印發福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫，目前福建省人力資源和社會保障廳正逐批向社會公布醫用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫用耗材編碼將并行使用一段時間。

（福建省醫保中心）

福建2013年省本級醫保最高可報銷33萬元

福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫保最高支付限額將達33萬元。福建省本級醫保確定了第五輪大額醫療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫療保險統籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫療保險管理中心統一代繳。

據悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內，基本醫療保險最高支付限額以上符合基本醫療保險規定的醫療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫療費用、門診特殊病種和治療項目醫療費用。在保額范圍內，承保的商業保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。

值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內，福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫療保險最高支付限額達到33萬元。此外，今年8月省本級醫保參保人員個人賬戶負擔42元保費，已由福建省醫療保險管理中心統一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫保中心再推多項便民服務新舉措

今年以來，福州市醫療保險管理中心圍繞進一步提升服務效率和服務質量，加強醫保軟環境建設，結合工作實際，推出多項便民服務措施，進一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務工作水平和服務層次。

一、依托網絡平臺，力求方便快捷

大力推進網上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進企業網上申報工作，參保單位通過互聯網登錄福州市人社局“E點通企業就業和社會保障網上服務系統”申報當月醫保增、減變動數據，根據網上服務系統提示和操作要求填寫、核對、提交網上報送具體資料，輕點鼠標即可完成增減員業務辦理。

積極推進網上預約。更加主動作為，扎實做好前期各項準備工作，積極推進網上預約辦理，方便參保單位辦理在職轉退休手續和辦理單位新開戶，分流業務辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復印，待參保人員確認后一次性辦理退休手續，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設立便民服務臺。在市醫保中心一樓辦事大廳設立便民服務臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進一步方便參保人員查詢個人信息，市醫保中心利用信息化網絡，將于近期對原有觸摸屏進行技術處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務，提升醫保服務水平。

四、依托辦公系統，規范辦理流程

根據效能建設要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經辦人必須收件并當場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規范業務流程及相關表單，市醫保中心依托辦公自動化系統，實現對相關業務從受理到辦理各環節及兩單制的執行情況全面監控，不斷優化服務流程，最大限度地方便群眾辦理醫保業務，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫保中心）

廈門醫保報銷限額大幅度提高 城鎮居民最高可報40萬

居民醫療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業補充醫療保險招標結束，城鎮職工每人每年投保金額為84元、城鄉居民為10.3元，城鎮職工補充醫療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉居民為35萬元。

廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標，確定中國平安養老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫療保險的承保人。補充醫療保險運轉方式是：市職工醫療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉居民門診和住院累計發生的醫療費超過基本醫療保險“封頂線”的，由保險公司承擔的商業補充醫療保險解決。有了補充醫療保險再加上基本醫療保險，城鎮職工醫療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉居民為45萬元。

漳州農民大病醫保增11類病種

據悉，漳州市將11類病種納入農村居民重大疾病醫療保障范圍，患者在定點醫院救治，可享受一定的醫療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費用結算實行即時結報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產生的醫療費用，由漳州市新農合大病商業補充醫療保險給予補償。

唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫院進行矯治手術，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規定支付，門診檢查費用等由新農合基金支付。在非“微笑列車”定點醫院救治的患者，或在定點醫院救治但不符合免費條件的患者，定額標準的80%由新農合基金支付。屬于民政醫療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點醫院和定額報銷標準具體如下：

省級定點醫院為福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院；

藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院、薌城醫院、龍文醫院、龍海市第一醫院、漳浦縣醫院、云霄縣醫院、東山縣醫院、詔安縣醫院、南靖縣醫院、平和縣醫院、長泰縣醫院。

市級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級別的定點醫院也各有不同的定額報銷標準。

去年，漳州市在全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入參合農村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛生局工作人員表示，今后，漳州將根據新農合基金承受能力逐步擴大病種保障范圍。

尤溪縣醫保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確保活動有序開展。

一是務實思想基礎。中心黨支部按照《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學習會，在黨員干部中統一思想認識。先后組織學習在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節約反對浪費--重要論述摘編》等相關材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫保中心就如何服務好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時對群眾反映的各類問題進行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。

三是召開專題會議，部署工作任務。縣醫保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細化教育實踐活動工作日程安排。

四是宣傳動員，營造氛圍。縣醫保中心加強宣傳力度，通過網站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，營造開展教育實踐活動氛圍，激發廣大黨員干部參與活動，關心活動的主動性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫

根據國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和福建省政府《關于印發福建省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（閩政〔2012〕45號），福建省醫改辦、福建省發展改革委員會、福建省衛生廳、福建省財政廳、福建省人社廳、福建省物價局、福建省食品藥品監管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，并已經福建省政府同意。

醫保業務辦理流程范文第4篇

【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

醫保業務辦理流程范文第5篇

門診收款員既負責醫保患者的門診收費工作又負責醫保急診急救患者報銷的錄入和付款工作，而且性質截然不同的收支兩種業務在一個收費界面進行操作。既將經醫保科審核批準的符合急診急救報銷條件的醫保患者已經先行全額支付的急救車及在我院發生的門診收據收回，但并不能將其作廢。（因為急救車收據為手工書寫，并未輸入微機，而醫保患者的門診收據，由于需按月到醫保公司結算，所以并不能隨便作廢。）然后將收回收據的全部收費項目按醫保急診急救患者收費系統的要求重新錄入，這樣操作后重新打印出的醫保急診急救患者的收據就自動生成其特有的格式。既應支付給患者多少報銷金額。由于正常門診醫保患者所發生的費用也由同一人在同一界面混合操作，所以這就產生一個問題，既該部分收入為重復收入。會計制單時，先按照混入急診急救患者報銷的重復收入的收入匯總表確認收入，然后再依據附其后面的收回的原始收據以及據此重新錄入的新收據作沖減收入處理。特別需要提出的是：①收款員繳款時提交的收入匯總表中只提供作廢收據張數，而不提供作廢收據號碼。②由于該業務為新增業務，有關財務人員并未就此進行過認真研究。會計制單時,未認真核對有關項目的勾稽關系。③由于醫保公司費用結算日期與該單位的結賬日期不同，該業務期末未進行對帳。④該收款員原為財務科出納員，轉崗到收款處從事醫保門診收費、醫保急診急救患者費用錄入及付款，所以熟悉此項工作的整個操作流程。從以上敘述中很明顯可以看出該單位該項業務，從操作流程的設計到日常財務監管都存在嚴重漏洞，最終導致該收款員利用財務監管漏洞，采取先錄入后作廢，將已經作廢的收據混入正常收據中上交到財務科，作沖減收入處理，來套取現金，共計貪污公款將近5萬元。

我們通過以上敘述來具體分析該單位在財務管理中究竟存在哪些問題及如何改進、改進的依據。

首先，門診收入和急診急救報銷是屬于收、支兩種不同性質的業務。是應該按其性質分別核算而不應該混合在一起。會計核算辦法明確規定收入、支出科目分別核算和管理。這就需要確定一項業務屬于何種性質。急診急救醫保患者報銷的業務，雖然表面上看，單據的錄入與門診收費的方式一樣，但其實質上是一項支出的業務，是不應該與收入混合在一起核算的。如果該業務從開始就與門診收入分別核算，那么就不會發生收款員貪污公款的情況。針對于此，該單位及時改正，按收支兩條線分別核算，分設崗位操作。

其次，該業務錄入和付款由同一人操作，違反了不相容職務（崗位）相互分離原則。所謂不相容職務，是指那些如果由一個人擔任既可能發生錯誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯誤和舞弊行為的職務（崗位）。不相容職務（崗位）主要包括：授權批準與業務經辦、業務經辦與會計記錄、會計記錄與財產保管、業務經辦與稽核檢查、授權批準與監督檢查、制單與付款等。對于不相容的職務如果不實行相互分離的措施，就容易發生舞弊等行為。比如，前所述，急診急救患者報銷單據的錄入和付款既屬于不相容的兩個崗位，如果由同一人擔任，而賬務處理上不合規，財務管理上又缺乏監督，既出現該職工利用財務監管漏洞，采取先錄入后作廢，從中套取現金，貪污公款的情況。如果沒有其他崗位或人員的監督、制約，就容易發生舞弊行為。不相容職務（崗位）分離的核心是“內部牽制”，因此，單位在設計、建立內部控制制度時，首先應確定哪些崗位或職務是不相容的；其次要明確規定各個機構和崗位的職責權限，使不相容崗位和職務之間能夠相互監督、相互制約，形成有效的制衡機制。該單位針對于此，已經重新設計操作流程，將原本就屬于兩個部門的業務分別操作，分設崗位。在醫保科設專人錄入已經審核后符合報銷條件的單據，在規定的日期到收款處，專人復核、專人付款。這樣就從源頭上避免了錯誤發生的機率，做到相互牽制。相互牽制是指一項完整的經濟業務活動，必須分配給具有互相制約關系的兩個或兩個以上的職位分別完成。在部門與部門、員工與員工及各崗位間建立互相驗證、互相制約的關系，屬于單位內部會計控制制度的一個重要組成部分。其主要特征是將有關責任進行分配，使單獨的一個人或一個部門對任何一項或多項經濟業務活動無完全的處理權，必須經過其他部門或人員的查證核對。在橫向關系上，至少要由彼此獨立的兩個部門或人員辦理以使該部門或人員的工作接受另一個部門或人員的檢查和制約；在縱向關系上，至少要經過互不隸屬的兩個或兩個以上的崗位和環節，以使下級受上級監督，上級受下級牽制。其理論依據是在相互牽制的關系下，幾個人發生同一錯弊而不被發現的概率，是每個人發生該項錯弊的概率的連乘積，因而將降低誤差率。

第三，該單位日常財務工作在賬務處理和監管上存在重大失誤。由于醫保業務是新增加的業務，它具有自己獨特的特點和勾稽關系。所以需要有關賬務處理會計人員認真研究并制定出適合本單位的會計核算辦法。然而該單位針對該項新增業務并未進行深入研究，也未制定相應的核算辦法，在醫保公司結算時間與該單位期末結賬時間不一致的情況下，該項業務不進行期末對賬。這就造成監管失控，留有漏洞被人利用。所以，一個單位制定完善的內部控制制度，對從事相關崗位的人員具有非常重要的意義。針對于此，該單位及時采取相應措施。首先，將期末結賬時間與醫保公司調整一致。其次，積極組織從業人員學習業務知識，提高專業技能和水平，使之有能力適應不斷更新與發展的新業務的需要。第三，調整相關崗位，讓熟悉業務，有能力有水平的人員從事關鍵崗位。建立內部控制制度主要是為了防止單位的經濟管理發生無效率和發生不法行為，既防止錯弊發生，保證義務活動有條不紊地進行。所以應該以預防為主，查處為輔。在堅持預防為主的前提下采取內部稽核、內部審計等方式，加大對不

法或無效率行為的查處力度，多方面、多渠道堵塞漏洞。有效且完善的內部控制制度還應該能夠防止意外事件或不良后果的產生，具有及時發現和揭示出已經產生的差錯、舞弊和其他不規范行為的能力，確保及時采取適當的糾正措施。任何好的制度都需要好的人來執行，歸根到底，最重要的一點，還是要提高從業人員的素質和專業能力。

內部控制制度是一個不斷發展、變化、完善的過程，它持續地流動于單位之中，并隨著單位的經濟管理的新情況、新要求適時改進。它不僅限于相關崗位人員，而是貫穿于單位中各個層級的人員共同實施。內部控制制度在形式上表現為一整套相互監督、相互制約、彼此聯結的控制方法、措施和程序，這些方法、措施和程序有助于及時識別和處理風險，促進單位實現發展目標，提高經營管理水平、信息報告質量、資產管理水平和法律遵循能力。而內部會計控制制度是內部控制制度的重要組成部分。所以，建立完善而有效的內部會計控制制度對于財務管理及單位的正常運行具有重要的作用。