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【摘要】目的探討先天性白內障的綜合治療方法和療效觀察。方法22例42眼先天性白內障分別行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術，白內障超聲乳化吸出聯合后囊撕囊，白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入及格柵狀虹膜植入術，術后出現后發障行Nd:YAG激光治療。患者隨訪12～36個月并觀察視力情況。結果22例42眼中，有20例（40眼）術后視力明顯提高。10例18眼行Nd:YAG激光治療后發障安全有效。結論先天性白內障患兒應盡早手術，小于3.5歲患兒術后應長期配戴框架眼鏡、弱視訓練。嬰幼兒行Nd:YAG激光治療后發障方便易行，并發癥少。

【關鍵詞】先天性白內障；治療

Managementofcongenitalcataracts

【Abstract】ObjectiveTodiscussthecompositivetherapyandcurativeeffectofcongenitalcataracts.Methods22cases(42eyes)accepteddifferentoperations:phacoemulsificationcombinedwithIOLimplantation,phacoemulsificationcombinedwithtearingposteriorcapsule,phacoemulsificationcombinedwithimplantingIOLandgrilleshapedartificialiris.Postoperativeafter-cataractsweretreatedthroughNd:YAGlaser.Followupfor12～36monthsandobservevisioncondition.ResultsAmong22cases(42eyes),20cases(40eyes)gotevidentimprovementinvision.10cases(18eyes)causedaftercataractsthatweretreatedsafelyandeffectivelybyNd:YAGlaser.ConclusionCongenitalcataractsshouldbeoperatedassoonaspossible,thosebabiesagebelow3.5-year-oldshouldwearframespectaclesandacceptamblyopiatraininglongterm.Nd:YAGlaserissafeandeffectiveforinfantandyoungchildrensaftercataracts,andbringsfewcomplications.

【Keywords】congenitalcataract；therapy

兒童低視力和致盲的主要原因之一是先天性白內障。先天性白內障的治療目的是提高視力，防治弱視，促進視功能發育。我院于2002～2005年共收治先天性白內障22例（42眼）：其中白內障超聲乳化吸出5例（10眼）;白內障超聲乳化吸出聯合后囊連續環形撕囊術10例（18眼）；超聲乳化吸出聯合丙烯酸酯（Acrysof）折疊式IOL植入5例（10眼）；超聲乳化吸出聯合丙烯酸酯折疊式IOL及格柵狀虹膜植入術2例(2眼)；其中10例病人(18眼)術后出現后發障行Nd:YAG激光后囊切開，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例共22例，男14例（27眼），女8例（15眼）；雙眼20例，單眼2例；全白內障12例（24眼），繞核性7例（12眼），核性3例（6眼）。水平震顫4例,垂直震顫1例,內斜2例。病人年齡為3個月～27歲，平均2歲。

1.2手術方法所有手術均由同一名醫生完成，術前常規眼部檢查，B超檢查，以排除眼部其他疾患。采用全麻、局麻或表麻。作以穹隆部為基底的結膜瓣，上方角鞏膜緣行2.5mm的隧道切口穿刺入前房，注入黏彈劑作連續環形撕囊，直徑5mm（ACCC），超乳頭I/A吸除晶狀體皮質及軟核，再次向前房內注入黏彈劑，行后囊環形撕除。對于植入IOL或后房壓力過高者未行后囊撕囊，擴大切口至3.5mm，將Acrysof折疊式IOL植入囊袋內，吸出全部黏彈劑，縮瞳，沖洗前房,形成正常眼壓。術畢結膜下注射強的松龍0.3ml、地塞米松2mg分3點注射。雙眼分別手術，間歇時間為3～5天。有2例，以往行光學虹膜切除術虹膜缺損較大，在植入人工晶體前，先植入德國目爾艷公司生產的帶格柵狀虹膜的晶體張力環，彌補缺損處虹膜。二期植入人工晶體者,在前囊口周圍重新撕晶體前囊,注吸出再生晶體皮質將人工晶體植入囊袋內。

1.3人工晶體的選擇需植入人工晶體者術前常規測量術眼的角膜曲率和眼軸長度，經SRK—Ⅱ公式自動計算確定IOL的屈光度，年齡≥8歲者以矯正全部屈光度數為原則；年齡<8歲者以欠矯正10%～20%屈光度數為原則，欠矯部分術后用框架眼鏡矯正，此部分可用來抵消將來所形成的近視。植入人工晶體為Alcon公司Acrysof折疊式人工晶體：光學直徑6mm，襻長12.5mm。

1.4術后觀察和處理術后典必殊滴眼液每日4次點眼，美多麗每日2次點眼，阿托品眼膏每周1次點眼，泰利必妥眼水每日4次點眼；每天行裂隙燈或放大鏡檢查角膜、前房、瞳孔、晶狀體及后囊情況；如患者合作則每日檢查視力、眼壓及眼底。

1.5術后隨訪隨訪時間為12～36個月，平均24個月，對視力、雙眼立體視、屈光狀態和并發癥進行觀察，及時發現并治療后發障，驗光配鏡，進行弱視訓練。

1.6術后并發癥10例20眼（48%）在不同時期發生后發障，18眼（43%）均行Nd:YAG激光行后囊切開，另外2眼混濁輕微，未做處置。3例4眼有輕度虹膜后粘連。

2結果

術后視力恢復情況：13例(26眼)患兒檢查不合作，不能查視力，但13例患兒術后視力較術前明顯改善，可追蹤物體，看電視廣告，甚至可撿起地面上的細小物體如毛發、黃豆等物；2例單眼白內障患者術后視力無明顯改進；7例（14眼）患者可查視力：其中視力>0.8者2例(4眼)，>0.3為2例(2眼)，>0.1為3例(6眼)。本組病例中有4例水平震顫及2例內斜術前術后無改變，1例垂直震顫者術后明顯減輕。

3討論

據文摘記載,國外兒童白內障的發病率為0.012%～0.060%，我國兒童白內障發病率為0.05%。近年來,隨著白內障顯微手術技術的發展和人工晶體材料的不斷更新,白內障摘除,后囊環形撕囊,后房型人工晶體植入已經成為治療白內障的首選方法。摘除白內障并不一定能使先天性白內障患兒術后恢復良好的視力,手術時機的選擇和術后視力康復是影響視力的重要因素。嬰兒出生后6周是視力發育的關鍵期［1］，而24個月是雙眼視力形成的重要階段［2］。對于明顯影響視力的先天性白內障，在保證嬰兒生命安全的前提下應盡早手術,以保證其視功能恢復。理想的手術時間應在兒童視覺發育的關鍵期之前，即出生后數周內或2個月內,但部分先天性白內障患兒出生后往往伴有低體重或新生兒腦病，早期實施手術相對較難，對于超過視覺發育關鍵期的先天性白內障患者，甚至患者年齡已達10多歲或20多歲,也不要放棄手術,盡早行白內障摘除,恢復屈光間質透明,術后進行弱視訓練。我們有2例年齡較大的先天性白內障術后視力提高不明顯,經過術后綜合治療,視力恢復至0.8。

出生后2年內是眼軸和屈光度變化最劇烈的時期，而且更容易發生嚴重的炎癥反應,小于2歲的兒童植入人工晶體是否合適仍有爭議。目前矯正嬰兒無晶體眼屈光狀態的方法主要有4種：普通眼鏡、角膜接觸鏡、人工晶體及角膜表面鏡。這些方法由于有各自的優缺點,在使用上受到一定限制：普通眼鏡配戴方便,能夠及時更換,手術后可以立即配戴,無合并癥，目前普通眼鏡的材料加工工藝有很大改進,材質輕，鏡片薄，嬰幼兒都能堅持戴鏡；嬰幼兒植入人工晶體,是根據年齡和眼軸長度大致判定人工晶體度數,但我們曾遇見1例來我院就診的先天性白內障患兒，以往植入了人工晶體,現在卻成為-8.00D近視,所以我們建議小于3歲的先天性白內障患兒，術后堅持戴普通眼鏡；待患兒3.5歲能夠配合檢查角膜曲率后,精確計算人工晶體的度數,再行人工晶體植入，避免早期植入人工晶體的炎性反應和人工晶體度數偏差。

撕囊技術在先天性白內障手術中尤為重要,目前較為流行的方法是前囊膜撕囊術聯合后囊膜撕囊術。前囊撕囊技術非常適合于兒童先天性白內障手術,由于兒童晶體囊膜脆性大，后房壓力高，開罐式的截囊，囊膜邊緣不規則極易向后延伸，撕囊術可以保證囊膜完整性,利于植入人工晶體；其有利于后囊膜撕囊，保證2期人工晶體植入囊袋內，前囊膜撕除直徑不應小于5mm，后囊膜撕囊直徑不小于3.5mm，不要偏心，否則術后囊膜邊緣處明顯混濁并有收縮跡象，會影響視力。

據統計，在嬰幼兒白內障術后，3個月內后發障發生率為43.5%，術后1年內為64%，2年內為100%，本組病例后發障發生率為48%，低于文獻報道，考慮和術中撕除后囊膜有關。我們臨床觀察后發障有兩種表現形式：（1）后囊膜膜樣混濁；（2）在前后囊膜之間形成新的混濁皮質。晶狀體從胚胎期到出生一生持續不斷地生長，胚胎期到生后1年晶狀體的生長最快，生后1～10歲晶狀體纖維生長速度減慢。由于兒童晶體上皮細胞活性高于成人，先天性白內障術后赤道部上皮細胞不斷的產生晶狀體纖維重新充滿晶狀體前后囊之間，形成均勻一致性混濁；甚至部分患兒在后囊環形撕除后，它可以利用玻璃體作為支架繼續擴展增殖，從而引起視軸混濁。以往的預防方法是術中行前節玻璃體切割，但可導致術后瞳孔上移，我們的治療方法是如果術后出現后發障應及時行Nd：YAG激光行后囊膜切開，盡管有報道Nd：YAG激光術后有28%～57%的復發率，但我們這組病人行Nd：YAG激光術后，視軸區均保持透明，無一例出現瞳孔變形或上移。對嬰幼兒不合作者由麻醉師給予基礎麻醉：氯胺酮肌注1～5mg/kg，麻醉后患兒的眼球全部位于正位，行Nd：YAG激光操作，非常方便易行，幾分鐘完成操作，再給予典必殊滴眼液每日3次，共3天。

因嬰兒術后點激素眼藥水非常困難，大部分藥液隨淚液流出，但又必須局部應用激素，預防術后炎癥反應，所以在手術結束時結膜下注射強的松龍0.3ml，術后持續發揮作用。此組病人中，術后均無明顯炎癥反應考慮與此有關。分散注射以防止術后形成較大的藥物結節，造成結膜穿孔。

【參考文獻】

1BrichEE,StagerDR.Thecriticalperiodforsurgicaltreatmentofdensecongenitalunilateralcataracts.InvestOphthalmolVissci,1996,37:1532-1538.

2DawNY.Criticalperiodsandamblyopia.ArchOphtlalmol,1998,116:502-505.