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隨著醫學科學的發展，人類的壽命不斷延長。因此，提高生活質量，已成為現代人類社會又一重大研究課題。良好的視覺是提高人類生活質量所必需的條件。細胞生物學、分子生物學、神經科學、組織工程學的建立和發展及各學科間的相互滲透，極大地促進了視覺科學的進步，治療手段的提高，使白內障、角膜病等可復明眼病最終能得到有效的治療。而青光眼作為當前不可逆性致盲眼病的第二位原因，對社會和家庭造成的損失較大，且由于對其他眼病的有效控制而顯得更為突出，預計對青光眼所造成視功能損害的防治研究依然是21世紀防盲治盲及公共衛生工作的重點之一。隨著新世紀的到來，青光眼研究所存在的4個難題：青光眼早期診斷、青光眼發病機制、青光眼視神經損害及保護、青光眼術后功能性濾過泡的保持等，仍然是對眼科醫生極大的挑戰。根據目前存在的問題，筆者就國內外青光眼研究的進展作一概述，以期對當前青光眼研究的現狀與發展趨勢有所了解。

一、青光眼流行病學

在我國非選擇性人群中，原發性青光眼發病率為0.52%，繼發性和先天性青光眼的發病率為0.06％和0.02％，年齡＞40歲的人群中，原發性青光眼的發病率達1%～2%。以全國12億人口計算，原發性青光眼患者已超出625萬。以往的調查表明，我國原發性青光眼患者中，閉角型青光眼與開角型青光眼的比例約為3.7∶1；與新加坡的4.5∶1接近；與日本及歐美國家比例正相反,日本為1∶7.7；歐美國家原發性開角型青光眼（primaryopen-angleglaucoma,POAG）占85%～95%，原發性閉角型青光眼（primaryangle-closedglaucoma,PACG）占5％～15%。這種發病類型的差異主要與種族差異有關，也與我國在POAG診斷方面發生漏診，丟失了一些早期青光眼患者，發生統計學α類誤差，歐美國家將有些疑似青光眼患者歸為POAG，發生統計學β類誤差有關。近年來，隨著醫療衛生保健工作的開展、社區服務的健全、社會成員就診意識的加強及臨床診斷水平的提高，我國POAG患者越來越多，且有年輕化的趨勢；同時因糖皮質激素在眼科及其他臨床學科的應用日益廣泛，糖皮質激素誘發性青光眼（glucocorticoid-inducedglaucoma,GIG）患者逐漸增多，致使青光眼內部構成發生了變化。據有關臨床資料統計，青光眼住院患者的構成比，已由80年代PACG的80.37%、POAG的8.18%，變為如今的PACG為55.86%、POAG為19.25%，GIG為4.35%，這種構成比的變化呈上升趨勢。當前我國青光眼內部構成比的變化，必將帶來青光眼防治重點的轉移。PACG仍居防治工作的首位，POAG和GIG由于起病隱匿、早期診斷困難，發現時患者視功能已出現不可逆性損害，已成為青光眼防治工作的另一個重點。

二、青光眼早期診斷

先天性青光眼和PACG的診斷相對較容易。先天性青光眼一般根據患兒的癥狀如畏光、流淚及有關檢查（如角膜直徑、角膜有無混濁、眼壓情況及視盤大小）即可做出診斷。PACG通過前房深度測量，超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy,UBM）、前房角鏡及眼底鏡檢查，進行暗室試驗或暗室俯臥試驗等，同時觀察眼壓情況，最后均可排除或確立診斷。

由于POAG患者早期與正常人群存在交叉重疊，對于單項指標異常很難做出判別。而3項指標均確立者往往已是進展期，所以早期診斷較為困難，難以給患者一個明確的結論，需要隨訪觀察。傳統的POAG早期診斷主要根據房角、眼壓（24h眼壓曲線）、視野及對視乳頭和視神經纖維層動態觀察進行診斷，對一些正常眼壓性青光眼或眼壓處于臨界值的患者，這些檢查的客觀性和敏感性均感不足，通常只能根據視野改變最后確立診斷，此時患者已出現明顯的視功能損害。所以眼科學家們一直都在尋找可以解決這個問題的新方法。近年來，隨著眼科領域影像學及特殊視功能檢查技術的不斷發展，對POAG的診斷新手段相繼出現。并顯示出獨特的診斷價值，如共焦激光掃描眼底鏡（confocalscanninglaserophthalmoscopy,CSLO）、激光掃描偏振儀（scanninglaserpolarimetry）、光學相干斷層成像（opticalcoherencetomography,OCT）、視網膜厚度分析儀（retinalthicknessanalyzer,RTA）、共焦圖像血管造影（confocaltomographicangiography）等，不僅能夠客觀評價視乳頭和視神經纖維層的結構改變，而且可提供定量測定數據；彩色多普勒血流成像（colordopplerimaging,CDI）能夠準確測定眼眶血管，特別是視神經部位的血流動力學特征；眼底血管熒光造影（fluoresceinfundusangiography,FFA）、吲哚青綠脈絡膜血管造影（indocyaninegreen,ICG），對于了解青光眼的視神經損害、可能的視功能影響及治療效果的追蹤觀察等提供了有價值的信息；眼前段UBM檢查對了解前房深度、房角定量測定及動態觀察有重要幫助。上述新的影像學檢查手段對于青光眼的早期診斷、發病機制的研究及追蹤觀察等方面，均具有重要價值，對促進青光眼學科的發展有重大作用。特殊視功能檢查包括視覺生理檢查、心理物理學檢查及計算機視野檢查等，使我們可以利用視誘發電位（visualevokedpotential,VEP）、視網膜電圖（electroretinogram,ERG）、多導VEP、運動覺、對比敏感度視野、黃綠視野、高通分辨視野等,對視網膜神經節細胞的特性進行分析，以期達到早期診斷目的。近幾年應用CSLO掃描，可實時同步定點對特定部位的視網膜進行多焦視網膜電圖(multifocaleRG)檢查及視野檢測，精確判定局部視網膜的功能，為青光眼的早期診斷提供了更敏感的參考指標。

通過對患者遺傳背景、性別、年齡，有無高血壓、糖尿病、心血管病史及高度近視眼史，有無青光眼家族史等分析，進行24h眼壓曲線描記，通過影像學及特殊功能學檢查，可望對POAG做出正確的早期診斷，同時指導進一步的治療。隨著對青光眼相關發病基因研究的深入，對青光眼高危人群進行基因篩查，或對POAG家系中所謂正常人或GIG患者的其他家庭成員進行基因檢測，建立起一套準確而又先于癥狀的檢測手段，應是新世紀對青光眼早期診斷的發展方向。在此基礎上，通過對青光眼患者進行基因產前診斷，對于優生優育、提高我國人口素質，也具有重大意義。

三、青光眼發病機制

眼壓在青光眼的發病中起著非常重要的作用，所謂正常眼壓，是根據眼壓在人群中的正態分布制定的，屬于統計學概念，并非指病理狀況。在青光眼的發病中，病理性眼壓升高及個體眼壓也即靶眼壓或個體所能耐受的眼壓，顯得更為重要。

傳統觀點認為引起PACG房角關閉的機制主要是瞳孔阻滯。隨著UBM臨床應用的普及，發現我國PACG房角關閉還存在著其他形式，并在UBM對房角關閉進行半定量研究的基礎上，提出我國PACG新的分類體系：（1）單純型瞳孔阻滯型；（2）單純型非瞳孔阻滯型，包括睫狀體前位型、周邊虹膜肥厚型兩類；（3）多種機制共存型等。UBM的研究還發現，葡萄膜囊腫特別是睫狀體囊腫在閉角型青光眼的發病中起著一定的作用。這些研究均加深了對閉角型青光眼發病機制的認識。

有關POAG及GIG的發病機制一直不很清楚，隨著分子遺傳學及分子生物學在眼科領域的不斷滲透，青光眼研究已從受體水平達到了基因水平，取得了可喜的成果。通過對我國廣州（Guangzhou-1,GZ-1)POAG家系進行遺傳方式分析、基因克隆測序及SSCP（single-strandconformationpolymorphism）基因突變篩選研究發現：（1）其遺傳方式基本符合孟德爾常染色體顯性遺傳規律;（2）GZ-1家系患者TIGR（trabecularmeshworkinducedglucocorticoidresponseprotein）基因第3外顯子在第370密碼子發生突變，由原來的CCG突變為CTG，氨基酸也由脯氨酸替換為亮氨酸，即Pro370Leu,該突變與日本報道的家系一致，與西方國家的家系不同，提示中國人POAG家系發病機制與西方國家的差異；（3）個別POAG患者TIGR基因第3外顯子小片段在第388密碼子發生突變，由GAT突變為AAT，氨基酸由天冬氨酸替換為天冬酰胺，即Asp388Asn，但突變頻率僅約1.4%，較國外報道的2.8%低，進一步提示中國人POAG家系發病機制與西方國家的差異。對PACG家系及正常人進行TIGR基因檢測未發現突變。觀察中國正常人與GIG患者外周血淋巴細胞與小梁網細胞糖皮質激素受體（glucocorticoidreceptor,GR）特性，發現GIG患者較正常人有更高的結合位點，親和力、解離度偏高。研究正常人與GIG患者編碼GR的DN段，結果發現二者無差別，提示GIG的發病可能是由于編碼GR時在mRNA水平發生異常所致。在POAG發生中所涉及的眾多細胞因子中，有的因子起到正調節作用，促進小梁功能的恢復，如胰島素樣生長因子-1（insulin-likegrowthfactor,IGF-1）、一氧化氮（nitricoxide,NO）等，有的則可能產生負調節作用，導致小梁網功能的損害，如轉化生長因子（transforminggrowthfactors,TGF-β）等。以上基因突變或表達異常，均可能造成細胞因子間的調節失衡，導致小梁網細胞外間質成分的改變，使小梁網孔變小，或使小梁網細胞中細胞骨架的微絲重排，導致小梁細胞移行和增殖能力明顯降低，吞噬功能減弱，最終導致房水流出道的阻力增加和眼壓升高。這些研究進一步加深了眼科醫師對青光眼發病機制的認識。

當前有兩個基因與青光眼之間的關系研究得比較透徹，即上述與POAG相關的TIGR基因及與原發性嬰幼兒型青光眼有關的CYP1B1基因。分子生物學技術的不斷發展，使我們可以利用DNA芯片技術(DNAchips)或生物芯片技術檢查基因突變及其多態性，并利用靶向轉錄技術(transriptionaltargeting)或轉基因動物，研究基因突變后功能變化及與青光眼發病的關系。利用DNA芯片技術(DNAchips)或生物芯片技術將發現更多與青光眼相關的致病基因。隨著對青光眼相關發病基因認識的不斷深入，既往青光眼分類的某些觀念正逐漸改變。主要根據發病年齡劃分的原發性嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼及遲發性青光眼等傳統分類已顯得不盡合理；將青光眼分為開角型、閉角型和先天性也只是解剖學分類。因此，新的青光眼分類應根據其遺傳方式、致病基因、發病年齡、房角狀況、眼壓情況等綜合確立。

四、青光眼視神經損害及視神經保護

青光眼視神經損害是導致不可逆性視功能損害的根本原因，青光眼視神經損害的發生機制與防護正在成為當前青光眼研究領域的熱點之一。高眼壓或低血流灌注壓導致缺血、缺氧等，使視神經纖維軸漿流中斷，進一步導致靶源性神經營養因子的供給中斷，同時產生較多的興奮性毒素，并激活了某些誘導凋亡的基因，作用于細胞表面的受體如NMDA受體，出現大量鈣離子內流、鈣離子超載，通過胞內信號轉導，激發一系列級聯式反應，最終導致DNA斷裂，細胞發生變性凋亡，從而引起青光眼視神經損害。如何有效保護和恢復青光眼等眼病的視網膜視神經病變患者的視功能，即視神經保護（neuroprotection）的問題，是當前視覺科學領域亟待攻克的難關之一。狹義的視神經保護概念主要是指通過直接作用于視網膜的物質，達到保護視網膜神經節細胞免受損害的目的；廣義的視神經保護概念是指能夠防止視網膜神經節細胞發生死亡的一切治療手段，其中降眼壓是最重要手段之一，不將眼壓降到個體能夠承受的耐受壓水平，根本無法論及視神經保護的問題。所以，視神經保護的策略應該是在有效降低眼壓的基礎上，針對上述發生視神經損害的不同環節，利用不同的藥物，阻斷視神經損害的發生。祖國中醫中藥當歸素及黃芩甙、鈣離子通道阻滯劑硝苯地平（nifedipine）和尼莫地平（nimodipine）、NMDA受體阻滯劑MK-801、一氧化氮合酶抑制劑左旋精氨酸、抗氧化劑維生素C及維生素E等、熱休克蛋白家族、神經營養因子家族NGF、BDNF、CNTF、GDNF、NT-3、NT-4或NT-5等，均可從不同環節，達到保護視神經的目的。利用外周神經移植聯合轉生長因子基因細胞移植，或與雪旺細胞共生培養促進青光眼殘存的神經細胞再生的實驗研究已初露端倪，為進一步的臨床應用奠定了基礎。通過視網膜移植達到改善青光眼患者視功能的研究經多年努力已達到形態上的重建，但是要達到突觸及功能重建的目的還要經過長期的努力。當前組織工程學的建立和發展，是繼細胞生物學和分子生物學后，生命科學發展史上又一個新的里程碑，同時也為青光眼視神經損害的治療提供了一個契機，利用組織工程學的種子細胞即胚胎干細胞（embryonicstemcells）定向分化和移植，通過治療性克隆（therapeuticcloning）等方法進行青光眼等視網膜、視神經疾病的治療，是神經科學及視覺科學又一研究熱點。目前的研究已表明，移植入眼內的胚胎干細胞可以形成視網膜樣結構，這無疑為青光眼等眼病的視功能保護帶來了希望。

五、抗青光眼術后功能性濾過泡的保持

抗青光眼術后功能性濾過泡的維持是保證手術成功的最重要因素。損傷和修復的矛盾是濾過泡瘢痕化的主要問題。如何應用藥物或手術使功能性濾過泡得以維持而又不產生并發癥，是對眼科醫生極大的挑戰。術中于結膜瓣或鞏膜瓣下一次性使用0.2～0.4mg/ml絲裂霉素（溶解2mg絲裂霉素用液量不得少于6ml）3～5min，術后5-氟尿嘧啶、α2b干擾素、γ-干擾素等的使用，術后濾過泡的分離，激光縫線切斷術處理抗青光眼術后鞏膜瓣縫線過緊致濾過功能欠佳者，非穿透性小梁切除及Schlemm管外壁切除術加鞏膜瓣下水凝膠物或羊膜植入術等，為手術后功能性濾過泡的維持，提供了較好的方法。通過UBM監測濾過道的情況，發現阻塞部位及時解除，對功能性濾過泡的維持起到了重要作用。通過轉γ-干擾素基因細胞移植、或應用第3代光敏劑苯并卟啉衍生物進行新型激光光動力療法，使青光眼術區濾過泡纖維化的治療成為可能。

六、青光眼的治療

近幾年青光眼的藥物治療有較大發展，藥物劑型的改進、新藥物的研制和開發，使臨床醫生在選擇抗青光眼藥物方面有較大的回旋余地。如新近對傳統藥物毛果蕓香堿凝膠緩釋系統等新劑型的開發，使患者減少了滴藥次數，而降眼壓效果又明顯。近幾年開發的主要新型抗青光眼藥物：β-受體阻滯劑如左旋丁萘酮新安（betagen,貝他根）、倍他洛爾（betopic,貝特舒）及卡替洛爾（mikelan,美開朗），前列腺素類藥物如latanoprost(xalatan，適利達)及unoprostoneisopropylate(rescula)，擬交感神經藥物如普羅品（propine）、brimonidine（alphagan），局部用碳酸酐酶抑制劑如dorzolamide(trusopt，添素得)等。上述藥物均各具優點，分別從抑制酶的活性、減少常規房水流出通道阻力（小梁網途徑）、促進房水經葡萄膜、鞏膜途徑流出等方面降低眼壓。betopic對心血管及支氣管-肺影響較小；latanoprost每日滴眼1次，即可產生持續恒定的降壓效果；alphagan除有較好的降眼壓作用外，還有潛在的神經保護作用；局部滴用trusopt降壓效果好，且又無明顯的全身副作用等。這些藥物的開發應用，為臨床醫生提供了多樣化的選擇。此時，藥物的配伍及使用順序顯得相當重要，臨床醫生要在充分了解藥物作用機制的基礎上，合理用藥，以最少的藥物達到最理想的效果。另外，患者使用藥物的順應性(compliance)問題，即患者對藥物的反應、副作用、耐受性、能否遵照醫囑等，是抗青光眼用藥的一個重要環節，應該得到重視，特別要注意藥物的使用對患者精神和心理因素的影響，以便取得良好的藥物效應。

在臨床用藥方面值得提出的是藥物性小梁切除術的發展，既往使用的藥物如細胞松弛素等，由于毒副作用較大，未能得到推廣。近年來開發的藥物小梁切除術，是通過特異性的酶如透明質酸酶等，直接作用于Schlemm管，松解細胞外間質，達到疏通房水流出道的作用，可能是藥物治療的又一發展方向。

青光眼的手術治療也同樣有了較大的提高。復合式小梁切除術規范化操作的發展及抗代謝藥物在手術中的應用，使濾過性手術的效果有了明顯改善，手術成功率大大提高。轉γ-干擾素基因細胞移植的研究，可為抑制青光眼濾過泡瘢痕化提供低副作用且有效的方法，以進一步提高抗青光眼濾過性手術的效果。通過非穿透性小梁切除術聯合透明質酸鈉生物膠植入治療POAG，能有效降低眼壓，保持患者原有視功能，減少術后并發癥，有較好的臨床應用前景。隨著小切口超聲乳化白內障摘除技術和設備的不斷改進和日益成熟，以及折疊式人工晶狀體的不斷改良，將這項白內障治療的新技術引入主要由晶狀體因素導致的PACG及惡性青光眼的治療，已初見成效；該手術方法不但能夠有效降低眼壓、加深前房、開放房角，還可恢復患者視功能，大部分患者還可免行抗青光眼手術，是治療PACG及惡性青光眼的一種新方法。另外，房水引流裝置植入術的應用，為部分濾過性手術效果差的難治性青光眼患者提供了一種新的治療方式，并獲得了一定療效。

隨著激光醫學的發展，各種類型的眼用激光設備隨之出現，激光在青光眼領域的應用也日漸廣泛。結合激光生物性效應對青光眼的治療作用，包括光致熱效應、光致切割作用、光致等離子體裂解效應，臨床上可針對青光眼致眼內壓升高的不同環節，聯合應用不同類型的激光機，分別進行房角成形術聯合虹膜切除術治療PACG或惡性青光眼；應用小梁成形術或小梁切開術治療POAG；使用虹膜或房角小梁新生血管漂白術治療新生血管性青光眼；采用激光縫線切斷術處理抗青光眼術后鞏膜瓣縫線過緊致濾過功能欠佳者；選用經鞏膜或瞳孔路徑行睫狀體光凝術治療某些難治性青光眼患者。此外，行激光鞏膜全層切除術治療青光眼是近年來的又一進展。最近利用第3代光敏劑苯并卟啉衍生物進行新型激光光動力療法，治療新生血管性青光眼及青光眼術區濾過泡纖維化也已初見成效。

眼內激光顯微內窺鏡系統（ophthalmiclasermicroendoscope,OLM）的研制和發展，與治療性激光相結合，開拓了青光眼治療的新領域。目前已投入臨床使用的如德國Schwind公司生產的Endognost激光顯微內窺鏡系統，能夠通過特殊的導光纖維（在一根極細的探頭中裝配有微型攝像機、導光纖維、激光發射傳送纖維等）將眼內圖像直接傳輸到熒光屏上，可在有晶狀體眼或無晶狀體眼內直視下進行睫狀體光凝等手術，被稱為眼科醫生的“第三只眼睛”。通過內窺鏡進行抗青光眼手術治療，是青光眼治療領域新的發展趨勢。常規外路小梁切除和小梁切開術治療先天性青光眼具有一定難度，特別是在眼球明顯擴大、角膜出現混濁時，借助內窺鏡從內路行房角切開，則解決了這一問題。在內窺鏡下由內路行抗青光眼濾過術具有創傷小、可重復、不受角膜混濁的影響等優點，是今后值得探索的新技術。通過內窺鏡準確定位、定量行睫狀突光凝治療難治性青光眼，可有效降低眼壓又不會因過度光凝而導致眼球萎縮，是難治性青光眼又一新的治療手段。

筆者圍繞當前青光眼研究領域存在的4個問題做一概述，旨在探討近10年青光眼研究領域的進展及新世紀青光眼研究的發展趨勢。隨著分子遺傳學、分子生物學、神經科學、組織工程學、激光醫學等生命科學分支及計算機科學對視覺科學與眼科臨床的進一步滲透，特別是神經刺激器植入進行人工視覺開發研究的進展，必將促進青光眼的研究深入發展，青光眼的治療前景將有相當程度的改觀，這無疑是廣大青光眼患者的福音。