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摘要】目的探求對乳房松垂的整復行之有效的手術方式。對正常體積的乳房松垂，選擇新月形或雙環形切口，將乳腺上緣固定于相應的胸壁上。對乳房松垂伴萎縮的，新月形切口，懸吊乳腺的同時行隆乳術。對乳房松垂伴巨乳的，采用雙環切口行巨乳縮小乳腺懸吊術。結果38例受術者隨訪3～6個月，乳房挺拔，豐滿，切口瘢痕不明顯，未出現乳頭乳暈壞死及乳暈增大，外緣放射狀皮膚皺折于術后3～6個月均消失，醫患雙方均感滿意。結論經乳暈切口乳房松垂整形術術式設計簡單，血供及乳腺懸吊固定良好。切口隱蔽，術后瘢痕不明顯。乳頭乳暈感覺正常，乳房塑性好，是治療乳房松垂的一種良好方法。

【關鍵詞】乳房松垂乳房松垂整形術

Clinicalapplicationresearchofmastopexythroughtheareolaofbreast

【Abstract】ObjectiveToseekakindofeffectivesurgicaloperationmethodtotreatwomenwiththebreastdescensus.MethodsTothenormalvolumebreastdescensus，selectcrescent-shapedortwoannularincisions，andthebreastsuperiorborderwasfixedonthestandardplace.Tothebreastdescensuscompanywithatrophy，usingcrescent-shapedincisions，slingthebreast，andatthesametimewiththeaugmentationmammoplasty.Totheptoticbreastcompanywithmacromastia，usingthetwoannularincisionswithreductionmammoplasty.Results38receivedoperationwerefollowedupfor3～6months，andthebreastsweretall，straightandplentiful，thescarsofincisionswerenotapparent，thenippleandtheareolaofbreastdidnotappearnecrosis，andtheareolaofbreastwasnotenlarged，theouterradiationskinwrinklesalldisappearin3～6monthsafteroperation，thesurgeonsandthepatientsallfeelsatisfactory.ConclusionThesuspensionmammoplastythroughtheareolaofbreastdesignissimple，thebloodsupplyandbreastsuspensionfixationaregood，theincisionsaresecludingandthescarisnotapparent.Thesensationofthenippleandareolaofbreastisnormal，andthemammoplastyisgood，anditisakindofgoodmethodtotreatbreastdescensus.

【Keywords】ptoticbreastmastopexy

乳房松垂整形術自Thorek于1922年實施以來已有近百年的，其方法報道的有數十種之多。常用的方法如Mckissock?s法、Skoog?s法，國內的有宋氏法、上蒂瓣法、下蒂瓣法等。但多數的方法，由于其術后瘢痕明顯，而往往使患者望而卻步。近年來，經乳暈乳房松垂整形術的應用取得了較為滿意的效果。在此方面，筆者也進行了嘗試，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共38例，76只乳房，均為健康女性，年齡29～44歲，平均35歲。其中正常體積的乳房下垂17例，34只乳房，均行乳腺懸吊固定術；乳房下垂伴萎縮的13例，26只乳房，均行乳腺懸吊術＋隆乳術；乳房下垂伴巨乳的8例，16只乳房，均行巨乳縮小乳腺懸吊固定術。乳頭上提4～9cm，平均7cm。伴巨乳者單側切除乳腺組織150～1000g，平均630g。

1.2麻醉方法局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉或全麻。局部浸潤麻醉可用1∶20萬腎上腺素加入0.25%利多卡因，并利用腫脹技術向乳腺周圍皮下注射，以利于術中的剝離止血，其中29例采用了局部浸潤麻醉。

1.3手術方法

1.3.1乳腺懸吊固定術(1)切口設計：切口設計于術前站立位進行。切開分離切口有兩種：①沿乳暈上緣3～9點畫半圓形弧線，輕推乳房至正常位，平乳暈上緣處畫另一弧線，形成新月形切口，切除兩線之間的皮膚；②以乳頭中心點為圓心，2cm為半徑在乳暈上畫圓，向上輕推乳房至正常位畫出另一同心圓，形成雙環形切口，切除兩線之間的皮膚。以上兩種切口切除皮膚后，在乳暈切口上緣切開皮膚、皮下組織長約3cm，深達腺體。沿腺體包膜鈍性分離至腺體上緣，并在其深部顯露胸大肌筋膜，向上沿其表面潛行剝離至第3肋骨平面。(2)縫合固定：用4號絲線在腺體上緣鎖骨中線及旁開2cm處各縫合1針，鎖骨中線處縫合固定于第2肋骨相應的胸壁上，兩側的2針固定于第3肋骨相應的胸壁上，共固定3針。檢查兩側對稱后，新月形切口皮下、皮膚分層縫合；雙環形切口在上下及兩側固定縫合4針后，將外圈皮膚適當打折縫合，兩圈間距較寬時，在外環外側做一弧形切口，將皮膚上提，切除多余的皮膚，分層縫合切口。

1.3.2乳腺懸吊術+隆乳術(1)切口設計：在乳暈內上方邊緣，沿順時針方向用美藍或龍膽紫畫出乳暈半弧形切口線，或根據皮膚松弛情況同時標出切除的一塊半月形皮膚量，同時標記隆乳術剝離范圍。(2)操作步驟：切開乳暈切口或切除乳暈內上方標出的一塊半月形皮膚，深達白色乳腺包膜。用組織剪通過切口在乳腺表面向內上方呈扇狀鈍性分離至邊緣。用拉鉤牽開切口，充分暴露出乳腺組織，用小剪刀或尖刀片在兩個乳小葉和輸乳管之間順其排列方向分離或直接切開至邊緣，深達胸大肌表面筋膜。剪開胸大肌表面筋膜，用彎頭蚊式鉗或組織剪沿胸大肌纖維走向鈍性劈開筋膜，用食指鈍性分離出植入體腔穴，尤其胸大肌內下方止點要分開。用拉鉤牽開皮膚、乳腺及胸大肌切口，暴露出植入體腔穴，檢查無活動性出血后將硅膠囊假體植入，檢查兩側乳房高低對稱后，用4號絲線縫合胸大肌及其筋膜切口。通過乳腺切口用7號絲線或3－0尼龍線將乳暈邊緣深層乳腺上提與2～3肋平面胸大肌筋膜縫合固定2～3針，然后用3－0絲線依次關閉乳腺和皮膚切口。

1.3.3巨乳縮小乳腺懸吊固定術(1)切口設計：切口設計于術前站立位進行。首先以乳頭為圓心，設計一直徑為3～4cm的環為內環，距內環外側3～6cm處設計以乳頭為圓心的外環，外環的設計亦可根據乳房肥大和松垂的具體情況來定，一般內外環間距在2～6cm之間，若乳房松垂嚴重，內外環線間距也可采用上寬下窄型。重度巨乳可在外環外側設計一條弧形切口線延伸至腋中線附近。此切口線最高點與外環最高點平齊，中間最低點與乳頭平齊，內側向上與外環延續。(2)估計需要切除的乳房組織量［1］：①應用“乳房體積=250+50×胸圍差+20×超重體重”這一公式患者術前實際乳房體積。②應用乳房體積與身高體重相關公式，計算出符合患者體形特點的理想乳房體積。即：乳房體積=2145.320－11.4069×身高（標準體重）；乳房體積=1874.268－9.254×身高（超重）；乳房體積=9.074×體重－134.18。③實際乳房體積與理想乳房體積之差為估計需要切除的乳房組織量。(3)操作步驟：沿雙環形手術設計線切開表皮至真皮淺層，去除兩環之間的表皮形成“真皮帽”。然后沿設計外環線切開皮膚、皮下組織，重度巨乳患者設計有外側切口也一并切開。于皮下組織與乳腺被膜之間進行銳性剝離，內、外、上3個方向均剝離至乳腺基底，上方可至第2肋骨，下方準備保留的腺體與皮膚之間暫不進行剝離。在真皮帽的內、外、上3個方向上切除多余的腺體，保留乳房基底中下部的乳房組織。切除腺體時應注意避開右側8點、左側4點處。鉗夾真皮帽周邊，將剩余乳腺組織向胸壁正常位置提緊，調整真皮帽的松緊，在內、外、上方三點以1-0縫線將其固定到胸肌筋膜上，內上方與肋骨骨膜間斷縫合以加強固定。剝離乳房下極，將真皮帽下緣固定到乳房下皺襞的胸肌筋膜上。皮瓣與乳腺之間留置負壓引流管引流。根據切口張力大小，用3-0滌綸線荷包縫合外環。收緊荷包，使得外環直徑縮至與內環直徑大小一致。調整皮膚皺折，使之均勻的分散在切口四周，將內環保留的乳暈邊緣與皮膚切口間斷縫合。若有外側切口，則切口上緣皮瓣向內下方旋轉，切口下緣皮瓣向外上方推進，切除下緣皮膚后，分層縫合。

2結果

本組38例受術者術后7～10天出院。隨訪3～6個月，乳房挺拔、豐滿，切口瘢痕不明顯。雙側乳頭對稱，感覺及勃起正常。未出現乳頭、乳暈壞死及乳暈增大。外緣有放射狀皮膚皺折者于術后3～6個月均消失，醫患雙方均感滿意。

3討論

乳房松垂整形術術式多種多樣。經典的乳房松垂整形術術后“錨”型的瘢痕非常明顯，嚴重了術后的美觀，從而不被患者所接受。經乳暈切口乳房松垂整形術術后瘢痕在乳暈周圍，外側切口的瘢痕延伸至腋部，減少了乳房的瘢痕，且易于被乳罩所遮蓋。雖然術后一段時間內皮膚留有放射狀皮膚皺折，但切口愈合后幾周，周圍組織產生明顯的自身再調整，使向心性的皮膚皺襞消失。

3.1手術方法的選擇正常體積的乳房下垂，乳頭向下移位在4cm以內的輕、中度松垂者選擇乳暈上緣新月形切口；乳頭下垂在5～10cm之間的中度松垂者，采取雙環形切口。乳房體積較小伴下垂者，下垂多為輕中度，采用新月形切口，將假體植于胸大肌下。乳房的隆起使乳房皮膚變得緊張，使下垂得到部分改善，同期行皮膚切除和乳腺的懸吊固定，較好地矯正了乳房下垂。隆乳術和乳腺懸吊術一期完成既減輕患者的痛苦，同時又達到了乳房的整體美要求。乳房下垂伴巨乳的，一般采用巨乳縮小乳腺懸吊固定術，重度松垂者伴有乳房體積過大，此類患者則采取垂直雙蒂或下蒂瓣乳房縮小術來矯治。

3.2乳頭的定位手術必須讓患者于立位進行設計，并固定好手術設計線，如果設計線未固定，在消毒時易擦去，患者處于臥位時將很難再進行設計。關于新的乳頭高度的確定，報道的包括按身高，位于第4肋間或第5肋骨表面，和上臂中點平行；以及依據乳房下皺襞的位置來確定新的乳頭高度等多種方法。按身高計算的方法由于人體軀干的高與身高之間的比例個體之間差別比較大，因此不十分準確；按上臂中點計算的方法由于上臂長度與軀干高度之間的比例也存在個體差異，也有不足之處；依據乳房下皺襞的位置來確定新的乳頭高度，由于乳房下皺襞比較固定，并且是乳房自身的解剖標志，不受體型的，所以比較準確，操作比較簡便，即乳房下皺襞中點到乳房表面乳房中線的體表投影，作為新建乳頭中點的位置新乳頭。手術中確保兩側乳頭位置對稱的一個簡單方法是分別在胸骨上切跡胸部正中線上任意一點處縫合并保留兩根長線，用血管鉗夾住兩條線，左右比較即可知道兩側乳頭是否對稱。

3.3乳頭乳暈功能的保護20世紀90年代起，人們對乳房松垂整形術的要求不但要外形優美，而且要功能良好。乳房的功能一是感覺和勃起，二是分泌乳汁，其焦點是如何保護支配乳頭感覺的神經。荷蘭Ramselaer首先提出第4肋間神經的外側皮支是支配乳頭感覺的唯一神經支；Farina(1980年)進一步提出，此神經在乳腺后距腺體約1.5～2cm處進入腺體，其體表投影標志是胸大肌外側與第4肋間間隙的交點，即左側乳房在時鐘4點位，右側乳房在時鐘8點位。手術中注意保留第4肋間神經外側皮支行走范圍內的乳腺深部組織，切除腺體時可在腺體的內側、外側和上方進行，外側切除腺體應避免在右側8點、左側4點處，以免損傷第4肋間神經的外側皮支，這就能最大程度地保留乳頭乳暈的感覺。

3.4乳暈乳頭血供和Cooper韌帶切除［2］隨著對乳房血供構筑解剖的進一步了解，一些經典方法的不足之處逐漸顯露，如橫行雙蒂法，其原因為此種術式要求乳房深部胸大肌筋膜表面進行剝離，極易損傷組成乳房下動脈網的乳房深部動脈穿支，僅靠淺層動脈的腺體支不能保證乳頭乳暈的血供。雙環切口乳房松垂整形術在外環和內環之間的區域僅去其表皮，保證了乳頭、乳暈的血供，減少了乳頭、乳暈壞死并發癥的發生。表明，乳房的血供來源于胸廓內動脈、3～7肋間后動脈支、胸最上動脈和胸肩峰動脈的乳房支及胸外側動脈的乳房外支等，上述分支在乳房內交織成網。Lalardire指出，乳房的動脈血供包括真皮下血管網、腺體前血管網和腺體后血管網3個組成部分。欒杰等對乳房深部動脈供應及乳房內部血管構筑的巨微解剖進一步研究表明，乳房內部存在著來自深層的較豐富的動脈穿支（來自胸廓內動脈和胸外側動脈），這些穿支的絡支匯入乳暈下血管網并與淺層動脈相互吻合。雙環切口乳房松垂整形術使皮膚真皮下血管網、腺體前血管網和腺體后血管網與乳房深部動脈穿支形成的乳房的血供網未受明顯損害，從而保證了新乳房的血運。關于Cooper韌帶切除，在下垂的乳房，該韌帶已完全松弛，失去了對乳房的懸吊作用，而巨乳又有不同程度的下垂，切斷了Cooper韌帶與皮膚的聯系，對乳腺與胸部之間的聯系并無不利影響。

3.5真皮帽技術的［3～8］雙環切口乳房松垂整形術采用了真皮帽技術，該技術Lalardire于1982年首先報道，其特點是使剩余腺體形成帶有真皮帽的圓柱體。真皮帽的作用：(1)可使乳頭、乳暈復合體周圍的真皮下血管網沒有被破壞，進一步保證了乳頭、乳暈的血供，(2)腺體折疊縫合，真皮與真皮之間的粘著更為牢固，效果較為持久。雙環切口乳房松垂整形術真皮帽應固定到胸壁，而不是單純靠真皮與真皮之間的粘著固定乳房，避免了皮膚乳罩對乳房腺體的壓力，消除了術后瘢痕增生、變寬和繼發下垂的可能性。為了保證真皮帽能將剩余乳腺全部包裹固定，喬群認為真皮帽的直徑應至少11cm以上。若真皮帽直徑不足，為使術后乳房能足夠挺拔，可預先鉤織網片來加寬真皮帽。

3.6主要并發癥的預防出血是乳房松垂整形術中較為常見的并發癥，雙側性重度乳房松垂伴肥大整形手術，其手術范圍比乳房根治手術要大的多，因此，手術過程中要嚴格止血，術前備血，術后加壓包扎，還可以預防血腫的發生。盡量避免肥大乳房組織切除較少、乳房皮膚切除過多、術后局部皮膚縫合張力過大，以免造成創口裂開和皮瓣壞死。對于輕度乳房松垂的病例，手術過程中應盡可能只切除乳房下部，防止乳腺管的損傷，以保護其泌乳功能。特別是對于未婚青年，則更應如此。

經乳暈切口乳房松垂整形術較傳統乳房松垂整形術術式設計簡單，切口隱蔽，術后瘢痕不明顯，更加符合今天人們的審美要求。加之其對乳房血供、乳頭乳暈感覺損傷小，真皮帽和皮膚乳罩的應用使乳房更加挺拔、塑形好，因而其是乳房松垂的一種良好方法。

【文獻】

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