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【摘要】腎性蛋白尿是各種原發或繼發性腎臟疾病的一個主要臨床表現和診斷指標，又是腎病惡化進展的獨立危險因素之一，病情纏綿，臨床療效較差。文章指出采用健脾益腎、固攝精微、清熱化濕、活血通絡、疏風宣肺之法治療腎性蛋白尿,可收到良好療效。

【關鍵詞】腎臟疾病蛋白尿中醫藥治療

蛋白尿常是各種原發性或繼發性腎臟疾病的一個主要臨床表現和診斷指標。腎小球、腎小管的損害，或腎臟血液循環的改變，都可以出現蛋白尿，但臨床以腎小球病變（腎小球濾過膜的通透性增高）而導致的蛋白尿最為多見。蛋白尿是腎實質損害的結果，而其一旦出現又會進一步加重腎臟損害。持續性大量蛋白尿可導致腎小球高濾過、加重腎小管－間質損傷、促進腎小球硬化及腎間質纖維化，而且尿蛋白量越大，腎功能損害的速度越快，研究表明蛋白尿是腎病惡化進展的獨立危險因素之一。因此如何有效地減少尿蛋白是保護腎臟、延緩腎功能衰竭的關鍵之一，尤其是對難治性腎病綜合征、慢性腎小球腎炎，因其對激素、細胞毒類藥物治療無效或無此類藥物的應用指征，或糖尿病腎病大量蛋白尿者西醫目前只是針對原發病治療而對蛋白尿暫無有效的治療措施等，這類疾病的中醫藥治療就顯得尤為重要，這也是中醫藥治療的優勢所在。筆者結合自己近10年的腎病臨床工作經驗，就蛋白尿的中醫辨證治療作一小結，以飧同行。

1健脾益腎，固攝精微

蛋白質是人體的精微物質，蛋白尿在中醫范疇中尚無恰當的病名，對蛋白尿的出現目前多從精微物質的異常外泄角度探討。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，脾主統攝升清，若腎虛不足，失于封藏，精關不固，精微下泄；脾氣虛脾不升清、脾失統攝，均可致精微下泄，蛋白隨小便外排而見蛋白尿。尿中蛋白屬有形之物，若蛋白尿遷延日久不愈，進一步耗及腎氣、損及腎陽，由于精血同源，還可導致血虛、陰虛，而見腎陽虛、腎陰虛諸證，故脾腎兩虛，精微失于固攝封藏是腎性蛋白尿的主要病機之一。但對糖尿病腎病而言，病機又稍有不同［1］。糖尿病腎病的原發病是糖尿病，屬于中醫學“消渴”之范疇，其始于肺胃陰虛燥熱，但隨著病程的遷延，在釀成糖尿病腎病的漫長病程中，燥熱之邪傷津耗氣日久，傷及脾腎，致氣陰兩虛，病變后期陰損及陽，累及陽氣生化不足終成陰陽俱虛之證。當糖尿病病變累及腎臟時，中醫辨證大多已屬腎虧陰陽兩虛階段。

由上可見，慢性腎臟疾病病程遷延，多為本虛標實之證，本虛以脾腎氣虛或脾腎氣陰兩虛、脾氣虛兼腎陰陽兩虛為主。針對其正虛之本治宜補脾益氣、強腎固精。脾氣虛者常用方劑有參苓白術散、補中益氣湯、大補元煎等加減；脾腎氣陰兩虛者多用四君子湯和六味地黃丸（或參芪地黃湯）加減；腎陽虛者多用金匱腎氣丸、右歸丸加減化裁。參考文獻健脾益氣藥使用頻率較高者有黨參、黃芪、茯苓、太子參、扁豆、山藥；滋補腎陰藥多用熟地、山萸肉、旱蓮草、女貞子、枸杞等；溫補腎陽藥常用附子、杜仲、淫羊藿、菟絲子、冬蟲夏草、巴戟天等。同時中藥的使用還要緊密配合患者服用的西藥，在服用大劑量激素的初期，宜配合滋陰補腎清火劑，如知柏地黃丸合二至丸，激素減量階段宜益氣滋陰，可用參芪地黃湯化裁，激素停用后可予金匱腎氣丸化裁調護。蛋白尿日久難消者可加用芡實、金櫻子、蓮須等固澀攝精。

2清熱化濕

就慢性腎病之標而言，濕熱邪氣是一個非常重要的致病因素。究其濕熱之源：①原發病中之水濕不解，留而為患；患者脾腎陽(氣)虛，水液運化、蒸騰無力，濕濁內生；淤血化水，血不利即為水，以上水濕潴留日久釀生濕熱。②患者因正氣不足，易反復外感濕熱毒邪。③過用辛熱助陽或不恰當長期使用激素，有助濕郁化熱之弊。濕熱內蘊，壅滯三焦，脾胃失其升清降濁之能，精微不升而隨小便外泄則見蛋白尿。故濕熱內蘊也貫穿于腎病蛋白尿的演變過程之中。濕熱致病起病緩慢，病程較長。濕性重濁、黏滯，濕熱蘊蒸纏綿難愈，與腎病病情遷延，蛋白尿反復持續的特點相似?；颊叱械鞍啄蛲猓€有胸悶嘔惡，食少納呆，困倦乏力，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈滑數等證。

常用清熱利濕劑有五味消毒飲，常用藥物有土茯苓、車前草、苦參、地膚子、連翹、白花蛇舌草、蒲公英、黃柏等。現代藥理研究表明，蒲公英、白花蛇舌草、黃柏等藥不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通過激發非特異性的免疫功能,抑制炎癥反應，從而改善組織損傷；車前草、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等具有清除抗原，抑制過敏介質釋放，清除免疫復合，調整機體免疫功能等作用［2］。

3活血通絡

慢性腎病病程中淤血產生之原因：①腎臟疾病病變在腎小球，腎小球毛細血管網相當于中醫之絡脈，各種腎臟疾病其病理表現為不同程度的腎小球系膜細胞及系膜基質增生，基底膜增厚，毛細血管腔閉塞，球囊粘連等都符合“血淤”的特征；②慢性腎病病程冗長，符合“久病入絡”“久病必淤”的傳統理論；③水腫日久，水濕停滯或濕熱壅滯，均可阻遏氣機，氣滯則血淤；④臟氣虛衰，推血運行無力，氣虛血淤。以上各種因素均可致淤血內生，使腎絡痹阻，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄而見蛋白尿。淤血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，非活血化淤不可以取效。臨床觀察到很多慢性腎炎或腎病綜合征患者有明顯脾腎氣虛指征，經補益脾腎治療后癥狀雖然有所緩解，但尿蛋白改善不理想，而在加用活血化淤藥后尿蛋白明顯減少。在糖尿病腎病中淤血阻絡更貫穿病程始終。糖尿病患者長期處于高糖高滲利尿狀態，血液濃縮，血流緩慢，血液粘稠度增加，加之代謝紊亂，高脂血癥，都使血液流變學異常，血液呈濃、凝、粘聚狀態，而且糖尿病腎病的重要病理變化—不同程度的腎小球、腎小管硬化,腎小球明顯萎縮，間質纖維化，此亦屬中醫“淤血”范疇。臨床觀察亦發現，糖尿病腎病患者舌質大多暗紅，暗紫或有淤點、淤斑，舌下絡脈迂曲，唇口發紺等淤血征象。

淤血既是腎臟疾病的病理產物，同時又是導致疾病加重的致病因素。現代實驗研究發現：腎皮質血流量在蛋白尿高峰期和下降期與蛋白尿嚴重程度呈顯著負相關，腎局部血流的減少可加重蛋白尿的產生［3］。淤血阻著，蛋白難消，治宜活血化淤。常在桃紅四物湯、血府逐淤湯、當歸芍藥散等方基礎上化裁，常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、川芎、益母草、丹參、地龍、僵蠶、蜈蚣等。研究發現活血化淤藥有改善腎循環，擴張腎血管，改善血液黏稠度，清除免疫復合物的作用，并能抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，達到恢復腎功能的目的［4］。

對久治效果不甚明顯的蛋白尿加全蝎、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣等動物類藥，此類藥性善走竄，祛風勝濕，搜剔入絡，具有抗過敏、抗組織胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于減少有變態反應性病理變化的慢性腎炎的尿蛋白排出。

4疏風宣肺

腎病患者常因上呼吸道感染、皮膚感染等誘因導致蛋白尿加重或復發，病情纏綿，此種情況下必須針對誘因采取強有力的治療措施。若感受風邪，辨清屬風寒、風熱證而分別治之。風寒者宜祛風散寒，方用麻黃湯、荊防敗毒散加減，選用蘇葉、細辛、荊芥、防風等；風熱者治宜疏散風熱，方用銀翹散、桑菊飲，藥用板藍根、魚腥草、桑葉、連翹等，感染消除后蛋白尿可減少或消失。并應注意多觀察患者咽喉，排除咽喉部隱性感染灶。平素體虛易感冒者加用玉屏風散益氣固表。

綜上所述，蛋白尿的嚴重程度與慢性腎臟病的進展密切相關。治療時應根據患者脾虛、腎虛的孰輕孰重以及氣虛、陰虛、陽虛的不同，補腎健脾有所側重；結合癥舌脈辨其有無濕熱內蘊或淤血內停等實邪，分別運用清熱利濕、化淤通絡之法；若感受外邪應及時祛風解表，再在辨證論治的基礎上結合現代藥理研究結果選取一些對蛋白尿有特殊治療作用的藥物，從根本上提高中醫藥治療腎性蛋白尿的療效，進而提高患者的生存質量以及延長患者的生存期限。

【參考文獻】

［1］李小會,董正華,丁輝.糖尿病腎病病因病機的探討［J］.陜西中醫，2005,26(6)：552.

［2］李波.腎通飲治療慢性腎炎濕熱證蛋白尿的療效觀察［J］.中華現代中西醫雜志,2003，1（11）:771.

［3］章潔,千丹,周少春,等.腎局部血流在蛋白尿產生中的機制初探［J］.廣東醫學,2000,2l(12):997.

［4］魏銘,劉麗華,侯愛芹.中醫治療腎炎需注意的幾個問題［J］.新中醫,2002,34(9)：5.