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【摘要】當前衛生部正在著手制定《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，城市國有醫院改革將進入實質性階段。由于城市國有醫院與國有企業有著諸多的相似之處，而國有企業改革成功的經驗比較多，值得城市國有醫院改革時借鑒。本文分析兩者間在體制、政策、運行機制、管理模式和存在的諸多困難等方面的相似之處，并從國有醫院改革要不要改、什么時候改、改什么、怎么改、誰來執行五個方面借鑒國有企業改革。

【關鍵詞】國有企業改革；城市國有醫院改革

當前衛生部正在著手制定《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，城市國有醫院改革將進入實質性階段，城市國有醫院如何改革將成為人們極為關注的改革議題。通常說，改革具有一定的特點與規律，盲目地改革，會走彎路，也會付出慘痛的代價。由于城市國有醫院與國有企業有著諸多的相似之處，而國有企業改革比較早，成功的經驗也比較多，因此值得城市國有醫院改革時借鑒。本文就這方面內容做出探討。

1國有企業改革的軌跡

國有企業是我國國民經濟的基礎，關系到我國綜合國力的水平、社會長治久安和社會主義現代化建設的進程。1978年黨的十一屆三中全會以來，對國有企業進行了一系列改革，以不斷適應我國社會主義市場經濟的要求。對國有企業改革，主要是由于存在三個困境：一是虧損嚴重，效益不高；二是企業辦社會，包袱沉重；三是企業破產，下崗失業增多［1，2］。

1.1國有企業存在問題的原因分析體制沒有真正理順，政府職能轉變滯后，政企不分的情況沒有根本轉變，企業機制和思想觀念不適應市場經濟發展的要求。主要表現在：一是國有企業產權模糊。如到底由誰來代表和行使以及如何代表和行使國有資產；二是行政部門仍沿用計劃經濟條件下的行政手段干預企業經營活動。由于政府職能沒有根本轉變，企業承擔社會職能，有資料介紹，企業用于職工住房、福利、養老、醫療開支比重已占30%以上，企業“背著老的、拖著小的、養著病的”的現象比較突出；三是市場體系不健全、市場發育不平衡、市場功能不完善、市場管理不嚴格、市場法規不健全、外部環境不配套等問題，也對國有企業面向市場、參加公平競爭產生不利影響。

從政策方面看，國有企業虧損存在一些具體原因。一是投資政策變化使企業債務越背越重：1983年企業實行撥改貸，企業投資全靠銀行貸款，1985年企業由稅前還貸改為稅后還貸。二是改革初期人員流動的措施不配套，國有企業管理人才和優秀人才流失嚴重，但企業冗員和離退休人員比重很高，占50%以上；為了保持社會穩定，不允許大量裁員，不允許盈利下降時調低員工的工資，這勢必加重企業負擔。三是國有企業戰線過長、面過寬過廣，使國有資本難以支撐。

從歷史上來看，國有企業出現的虧損和困難不是偶然的。非國有企業起步時沒有歷史包袱，而國有企業遺留的歷史問題較多，不在同一起跑線上，難以參加公平競爭。主要難題：一是長期造成的產業結構不合理，有不少盲目建設和重復建設企業；二是長期忽視企業技術改造，技術裝備老化，造成生產成本高、產品質量差；三是長期形成的企業負債要還，退休職工要負擔，歷史法律糾紛要解決。

從經營管理上看，企業缺乏長期發展戰略與規劃，自主創新能力薄弱，現代企業管理知識匱乏和實踐能力不足，未能形成具有競爭力的產品和品牌等。最根本的一點是沒有產生持續激勵作用的經營管理體制。

1.2國有企業的根本出路在改革

1.2.1國有企業改革的歷史過程國有企業改革特別是大中型企業改革一直是我國經濟體制改革的中心環節。國有企業改革進行了多種形式的探索，經歷了利潤留成、兩步利改稅、承包制、轉換企業經營機制、建立現代企業制度的幾個改革階段：（1）利潤留成改革階段。1979年7月國務院頒發《關于國營企業實行利潤留成的規定》等5個文件，國家政策的主要取向是放權讓利，擴大企業自主權。（2）以擴大企業自主權為特征的改革，國務院決定從1983年開始國有企業分兩步實行利改稅。第一步利稅并存，第二步利改稅為完全以稅代利。（3）承包經營責任制。1988年2月國務院頒布了《全民所有制工業企業實行承包經營責任制暫行條例》，促進了企業經營機制的轉換，但不足之處是承包基數確定不科學、企業缺乏長遠目標，有的承包者搞掠奪式的經營，企業和政府的責任不對等。（4）轉換企業經營機制。針對企業權力難以落實，經營體制難以轉換，企業難以成為獨立的市場競爭主體的問題，1992年7月國務院《全民所有制工業企業轉換經營機制條例》，強調必須認真落實企業的14項自主權，但沒有取得令人滿意的成效。（5）建立現代企業制度。國有企業中所有者缺位，授權主體虛設，資產處于無人負責狀態，國有資產屬于全體人民，又不屬于其中任何一人。1993年黨的十四屆三中全會后，以建立現代企業制度為目的的國有企業改革不斷深化。

1.2.2建立現代企業制度是國有企業改革的方向市場經濟發展中，形成了3種基本企業制度：個人業主制，合伙制企業和公司制企業。前兩種是自然人企業，后一種是法人企業。所謂現代企業制度是指以法人財產權為基礎，以有限責任為特征，以專家管理為中心的新型企業制度。企業法人制度是現代企業制度與個人業主制和合伙制企業的根本區別。現代企業制度明確了企業的性質、地位、作用和行為方式，規范了企業與關聯方的基本關系。現代企業制度的基本特征是“產權明晰、權責分明、政企分開、管理科學。”

1999年9月中共十五屆四中全會通過《關于國有企業改革和發展若干重大問題的決定》，第一次得出了“有進有退，有所為有所不為”的布局戰略，堅持“抓大放小”，更加明確提出了建立比較完善的現代企業制度的要求，對國有企業進行戰略性改組。通過一系列的改革，國有企業取得了明顯的成效。

2借鑒國有企業改革，推動城市國有醫院改革

城市國有醫院是我國醫療衛生最重要的組成部分之一，代表著國家的醫療技術水平與管理水平。城市國有醫院的發展走向如何直接影響當前老百姓的健康保障，城市國有醫院當前存在問題的原因與國有企業有一定的相似性：體制沒有真正理順，政府職能轉變滯后；城市國有醫院歷史包袱過重，長期造成的結構不合理，有不少盲目建設和重復建設，很多城市國有醫院提供的醫療已遠遠超過醫療需求；醫院管理不善，激勵機制作用蒼白，醫院功能定位不明，社會公益性弱化，追求經濟利益驅動力與合力強勁；還有理念、服務、執行力、市場監管等軟肋的大量存在，難以勝任需求；政府投入下降，許多基礎建設和大型設備都需要醫院自籌或貸款（據高強部長在“發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻”一文中指出“上世紀七、八十年代，政府投入占醫院收入的比重平均為30%以上，2000年這一比重下降到7.7%。2003年抗擊非典，政府投入大幅度增加，也僅占8.4%。2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業、社會單位負擔占27%，其余56%由居民個人支付。”［3］）；相關的醫療保險制度改革和藥品流通領域改革不同步、改革利益方調整不到位，藥品價格大幅上漲，老百姓“看病難、看病貴”怨聲載道，歷史原因和改革過程一時難以完善外部環境，這些都是造成相當多的城市國有醫院困難的重要原因。對城市國有醫院改革已成為當前深化衛生事業改革的重要內容。特別是國務院發展研究中心課題組在近期公開發表了“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議(概要與重點)”［4］，指出“從總體上講，（醫療衛生體制）改革是不成功的”，醫療衛生改革再次成為社會的熱點，給城市國有醫院改革增加了一層未知數。

2.1認清形勢，改革是城市國有醫院生存與發展的必由之路談到國有醫院改革主要要解決的是要不要改、什么時候改、改什么、怎么改、誰來執行，這些都可以從國有企業改革中得到借鑒。

2.1.1要不要改的問題現在比較明確，認為要改，但有一種想法要不得，就是認為當前日子還能湊合著過，加上改革固有的內外矛盾，造成改革動力不足。出現這種想法的一個重要原因是對當前的嚴峻形勢估計不足，對未來的瞬息萬變的醫療市場覺察不夠，造成雖然在喊改革，但可能是雷聲大、雨點小或是動點皮毛未及骨肉。這就像當年許多國有企業改革初期，對形勢認識不足，對迅速發展的市場信息把握不清，對激烈的市場競爭估計不足，從而改革的主動性不強，把握時機不準，加上計劃經濟時代形成的思維仍未消除，對殘酷的市場競爭規律抱有幻想，改革本身具有的風險和改革中企業內外遇到的困難，使許多國有企業沒有及早改革或改革不深入、不徹底，結果困難越來越多，市場越來越小，這是企業主觀上存在的問題。國有醫院要吸取這樣的教訓。前怕狼后怕虎的心態千萬不能有。知識經濟時代，原地不動就是落伍。

2.1.2什么時候改就是改革的時機問題目前應該是比較好的時機，現在各行各業的改革已經形成浪潮，特別是國有企業的深刻改革已是有目共睹，加上醫院改革的相關政策也在逐步配套，這是外部有利因素。對內來說，醫院還未“扒下”，處于“在暴風驟雨的前夜”，根據著名經濟學家厲以寧“靚女先嫁”理論，當前是相對有利的時機。

2.1.3改什么和怎么改的問題兩個問題相輔相成，可以共同考慮。由于國務院發展研究中心課題組在“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”中指出：“造成問題的根源在于（醫療衛生體制變革的）商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律，造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下”。衛生部有領導提出醫療衛生體制改革要以政府為主導，市場機制為輔的思路。

城市國有醫院作為整個醫療的重要部分，與整個醫療衛生有共性也有個性，用馬克思主義辯證法觀點來看要區別對待。從衛生部衛生統計提要內容顯示［5］，1990～2004年15年間全國醫院病床使用率從88.2％下降到65.8%（2004年的數字為非營利性綜合醫院的數值）。我國的綜合性醫院主要分布在城市，特別是地級市及其以上城市。據報載全國80％的醫療資源集中在城市，從以上數值說明城市醫院提供的醫療需求已經飽和（原因有學者可能認為是需求不足，從第三次國家衛生服務調查主要結果顯示［4］，該住院治療的城市患者而沒有住院的占27.8%，但醫保政策沒有根本的變化，市場表現的還是需求相對飽和，有點類似國內消費品市場的供需情況）。要進行區別改革，需要對現行的城市醫院進行重新定位，哪些屬于提供基本醫療的和代表地區醫療水平的，需要保留成為政府主導，其余的城市醫療機構可以進行改制、改組，直接面向市場，以市場為導向。“非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織［4］（國務院發展研究中心課題組的建議）”。

盡管兩者在價值取向上有區別，一個是以政府為主導，一個是以市場為主導，但在管理模式上有極大的相似性。由于政府主導的機構普遍存在著效率低下、浪費嚴重、積極性不高、財政負擔日益沉重，就是一些福利性很強的發達國家［6］，也在積極進行改革，有一種趨向是“國有民營”和實行“內部市場”。因此從這個意義上來說，未來的城市非營利和營利性醫院都需要面向市場，加強管理，降低單位成本，提高效率，以較少的投入產生較大的效益。醫院發展趨勢是醫院管理追求優質高效低耗，醫院效益是醫院現代化的中心［7］。

進一步分析，醫院與企業在社會屬性和盈利性上有所不同，但是醫院與企業又有許多相似點：兩者都面向市場，需要滿足社會需求，存在供求關系、成本核算、效益分析、市場競爭等市場經濟規律；兩者管理體制相同、管理機制相似、勞動方式都是集體化、協作化的分工協作；生產與醫療服務都具有連續性；都依賴于技術、知識和技術裝備，都要重視技術管理。因此，在醫院經營模式改革中仍可從國有企業改革中借鑒：企業組織機構的設置，朝向扁平化和部門化發展；企業的人事管理模式，從單純的人事管理向人力資源配置、培養、激勵發展，人成為創造財富的資源而不是成本；企業的管理考核模式，應制度化、激勵化、執行化和人性化；企業分配方式，應真正體現技術、知識、資本和勞動價值，做到薪酬管理體系化；企業核心競爭力的挖掘和品牌的精心培育。

總的來說，城市國有醫院要建立起一套適應我國社會主義市場經濟體制的經營和管理機制。國有企業要生存、要發展，必須要建立起與我國社會主義市場經濟體制相適應的企業經營機制，這是企業向經營管理轉軌過程中首先要建立的，經過探索，最終提出了建立現代企業制度。因此借鑒國有企業改革的模式，提出在城市國有醫院建立起現代醫院制度，建立起與國有企業相似的“產權明晰，責權明確，政醫分開，管理科學”的現代醫院制度，這是城市國有醫院改革的重要途徑。對此必須采取三項深化改革措施：第一，將政府宏觀調控的職能與作為所有者管理國有資產的職能分開；第二，建立對最終所有者（全體人民及其代表機構）負責，并能有效評價、監督國有資產經營狀況的權威的國有資產管理機構；第三，實現醫院所有權與經營權的分離，自主經營的法人實體經營國有醫院，承擔起創造醫院綜合效益并使醫院資產保值增值的責任。據健康報2005年7月21日報道，醫院管辦分離“試水”，北京海淀區22家醫院劃歸公共委管理；健康報2005年9月29日報道，無錫成立醫院管理中心，與衛生局形成市政府領導下的平行建制，都是很好的管辦分設的探索。

2.1.4誰來改的問題無非是3種情況：從上級主管部門、管理層和職工首先發起。從當前情況看，上級主管部門發起的比較深入和徹底，管理層主動發起的比較表淺，而職工發起的比較少。由于當前城市國有醫院領導體制仍然屬于垂直管理和任命，因此指揮棒還是在上級主管部門。但由于委托-管理模式造成的信息不對稱和尋租的可能性，加上所有者權力缺位，管理層的主動權還是很大的，特別是法人代表的作用最大。從國有企業改革來看也是如此，涉及產權的改革，管理層的作用最明顯，社會上出現了反映強烈的國有資產流失的問題，并引發“郎顧之爭”而停止在大中型國企進行MBO。作為城市國有醫院，如果涉及到類似改革，要進行規范的改制，防止國有資產流失。超級秘書網

2.1.5從政府職能來說，要明確自身定位一方面政府主管部門盡可能減少對國有醫院行政、業務的干預，徹底從微觀管理職能轉變為宏觀調控職能；另一方面，要承擔起基本醫療衛生服務的可及性、公平性，包括建立包括社會弱勢人群享受基本醫療的醫療保障制度；再者，要進行醫療市場的監管，成為維護醫療市場有序發展和競爭的看門人。

2.2在借鑒國有企業改革的經驗時必須考慮到城市國有醫院改革中的特殊性一是如果該國有醫院屬于提供基本醫療的非營利性醫院，則醫院經營必須堅持把社會效益放在首位，為人民群眾提供優質低廉的醫療服務；二是城市國有醫院所處的醫療市場與國有企業所處的市場相比有特殊性，主要表現在：（1）供需關系具有特殊的雙重屬性。醫療服務的供需雙方，不僅具有供需市場交換關系，同時又是人道主義的救死扶傷的服務關系。（2）醫療市場是特殊的賣方市場。盡管患者可以選擇醫療機構，但醫療機構提供的醫療服務商品具有一定的壟斷、決定權，雙方有不平等性和信息不對稱性。（3）供需關系具有特殊的綜合性。醫患關系是將醫療服務通過技術勞務，并與精神產品相結合的綜合性供需關系；同時醫患之間還需要有特殊的情感交換，而不應該成為赤祼祼的金錢交換關系。

【參考文獻】

1趙仁慶.當前中國亟待解決的經濟問題.北京:中國人事出版社，1997；100-123.

2張壽正.攻堅之戰：國有企業改革與發展的回顧與展望.北京:中國經濟出版社，2001；46-69.

3高強.發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻.http///news/sub_index/?tp_class=C6.2005-08-03.

4國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體制改革的評價與建議（根要與重點）./Content.asp?ID=2405&Class_ID=6&LClass_ID=139).2005-08-01

51996～2004年中國衛生統計提要.衛生部.http//tjxxzx/tjsj/ndex.htm.2004-05-21.

6中國醫院院長論壇海外觀察.ttp:/cnhospindex4.asp.2005-04-08

7曹榮桂.醫院管理學概論.北京:人民衛生出版社，2003：36.