摘要:中醫學帶有鮮明的中國傳統文化特色,中國本土的心理學思想脫胎于中國古代哲學,傳統的精神醫學與中國古代哲學更是息息相關,儒道釋思想中包含著許多有價值的精神醫學觀念。受中國古代哲學影響,中醫精神醫學對心的認識、對形神觀的論述有著截然不同于西方的獨特視角。儒、道、釋哲學提供了對人格的干預技術和調節心理平衡的手段,在一定意義上成為防治精神疾病的良藥。

關鍵詞:中醫精神醫學中國哲學

1對中醫精神醫學的基本認識

中醫理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫學理論,不存在現代意義上的精神醫學。但從現存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關于精神疾病的記載,而且對精神疾病也有著較為系統的認識,只是這種認識不同于西方和現代醫學。中醫精神醫學的基本觀點確立于《內經》時期,“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內容。《內經》強調整體觀念,建立了唯物的形神一體觀,認為精神活動與五臟功能密切相關,將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。《內經》還確立了以氣血為生理基礎的唯物論,《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利,精神乃居。”此后,中醫對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治,判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。

2傳統文化對中國人心理的影響

人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現,而且是其所處時代與環境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、宗教信仰等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。

一、患者對醫院服務需求分析

2004年某大型綜合性醫院對300名住院患者進行了需求分析的問卷調查,主要集中了解住院患者對醫院服務的需求。不但說明患者的期望和需求,也從另一方面反映出目前我國醫院人文性服務的欠缺之處,即與患者的溝通、全程的健康維護和心理照護尚缺乏深入細致的工作。2005年開展的“中國首個大型醫院品牌營銷研究”,從醫療技術、醫院服務、就醫環境、醫院位置和價格五個方面,對醫院患者進行了問卷調查[1]。在患者印象最深的以上五個方面中,醫療技術占51%;醫院服務占23%;就醫環境占13%;醫院位置和價格則分別占11%和2%。說明患者仍然最關注醫療技術。同時,對服務的關注度也在逐漸提升,即從單純的治愈疾病、尋求技術性醫療服務為主,逐漸注重就醫感受、環境和流程等人文性服務內容。

二、患者心理需求及其特點

多年的研究證實,在綜合性醫院門診患者中,略高于1/3比例的是軀體疾病;近1/3的患者是屬于心理疾病范圍;其余1/3的患者則是與心理因素密切相關的軀體疾病[2]。而在綜合性醫院的住院患者中,有近1/3的患者出現焦慮或抑郁負性情緒。因此綜合性醫院中患者所伴發的焦慮、抑郁癥狀是值得重視的現象,其嚴重程度及普遍性會涉及臨床各科室及各類疾病,尤其是慢性疾病、老年患者更應引起人們的注意[3]。當前的醫學模式、醫療工作方式仍基本上屬于“生物醫學模式”范疇,對社會心理方面的問題未予注意。在這種建立在“有形醫學”基礎上的醫學模式的思維指導下,一方面非精神科醫務人員只注重軀體狀況和有形的病理證據,而忽視精神狀況[4],另一方面,忽視了社會心理因素與軀體疾病之間的相互作用,影響了軀體疾病的治療效果和患者的康復,絕大多數患者得到的診治仍然是生物醫學方法,缺乏對心理、社會因素的處置方案。事實上每一位患者都具有非常鮮明的心理需求特點,需要醫務人員予以高度重視[5]:

(1)求醫心切:患者希望醫生能以最快的速度、最好的醫術治愈疾病。

(2)高度的自我中心:患者希望家人、同事、朋友和醫務人員能關心和照顧自己,希望自己的每一個癥狀、每一句話都能引起旁人的注意和重視。甚至還會出現對醫務人員的過分要求和過分依賴的傾向。

11月8日，由北京軍區總醫院制定的我國首個《網絡成癮臨床診斷標準》在北京通過專家論證，網絡成癮被正式納入精神病診斷范疇。《標準》的問世，引起強烈的社會反映，也由此引起一系列顯著的法律問題。

一、“網絡成癮”對青少年犯罪的影響

現代社會中，網絡是信息交流的一個非常便捷的工具。網絡的影響當然有其正面，也有負面，而負面影響在青少年身上體現得更加明顯。青少年由于自身控制力較差，一旦陷入網絡便不能自拔，青少年對網絡的迷戀往往損害身心健康。同時，由于網絡的遠程性、虛擬性、隱蔽性使得一部分青少年心存僥幸，瘋狂利用網絡進行犯罪。

1999年，七大工業國家司法部長在司法部長級會議上曾達成共識，認為網絡犯罪“將是21世紀最主要的犯罪形態”。且未來的網絡犯罪有年輕化趨勢，犯罪者一般都是在校學習的研究生或者大學生，而近年則有更加年輕化的趨勢。[1]在國外曾經發生過這樣的案例，瑞士一家網站接連受到來自互聯網的攻擊，警方高度重視這一案件并迅速展開調查，很快便查出了這個“罪魁禍首”：是法國格勒諾布爾的一個8歲小男孩，因為父母不在家，悶得慌，所以就上網打發時光。[2]2003年8月，美國聯邦調查局逮捕了年僅18歲的高中生杰弗里.李.帕森，他涉嫌制造了“沖擊波”蠕蟲病毒。該病毒大約感染了7000臺電腦，僅給微軟公司一家造成的損失就達500萬到1000萬美元，美國媒體稱帕森為“少年毒王”。[3]

在我國，“網絡成癮”對于青少年犯罪的影響同樣重大。1999年中國互聯網信息中心的《中國INTERNET發展狀況統計報告》披露，上網用戶中大專以上文化程度的占89%，年齡主要集中在21—25歲之間，占42.3%。另外，中國社會科學院社會發展中心的調查顯示，我國網民中年輕人占了絕大多數，17—20歲的網民幾乎占了40%，而30歲以下的網民占了全體網民的2/3。[4]根據公安部2007年的初步統計，青少年犯罪人因為沉湎于網絡，或者受到網絡黃色信息的侵蝕，進行詐騙、強奸、搶劫、搶奪的犯罪比例非常高。其中，被抓獲的青少年犯罪當中，有近80%的人通過網絡受到誘惑。[5]《網絡成癮臨床診斷標準》的出臺，對于矯正網癮少年的心理問題，預防青少年犯罪不乏積極的現實意義和時代精神。

那么，網癮者犯罪在司法上是否按照精神病人犯罪處理呢？我國《刑法》第18條第1款規定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，……”。法律只規定了完全精神病人，即喪失了辨認、控制能力的人可以免除刑事責任，而其他精神病患者都要為自己的行為承擔相應的責任。所以，《標準》將“網絡成癮”納入精神病范疇，對網癮者的刑事責任并無影響。司法實踐中，此類案件也往往依據青少年犯罪的有關規定進行。

雖然醫改在不斷進行，現今的中國醫院已不幸成為社會矛盾的觸發點，大大小小的醫患糾紛差不多每天在發生。中國醫生經常成為醫療糾紛涉及的暴力事件中犧牲者［1］。醫患糾紛日增，有其產生的必然原因。醫患糾紛實為深層次社會矛盾所致［2］，但也有一定程度的自身因素。其實，站在患者為中心的角度，患者也是受害者。臨床一線基本上是年輕醫生為主體，了解并分析其中的成因，繼之學習如何進行有效溝通，讓醫療回到本源，將最大限度減少醫患矛盾、防范醫療糾紛的發生。

1醫生，特別是年輕醫生面臨的問題

1．1人文背景知識的缺乏

當前國內的醫學教育的模式：本科階段是完全的應試教育，研究生階段大部分屬于科研型教育。本科階段，繁重的醫學課程迫使學生完全沉沒于聽課、記筆記、背書本的過程中，沒有獨立思考的時間［3］。換句話，醫學生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏了對人文知識的補充，造成人文知識的營養不良。參加工作后必須進行住院醫師輪訓3年～5年。輪訓期間大部分是在上級醫生指導下從事醫療，特點是工作量巨大，且在重大問題上缺少獨立思考的機會。更可能帶來的弊病是當前稱為主流的“循證醫學”教育，一定程度上僵化了年輕醫生的思維模式。循證醫學的原義是證據醫學（Evidence－BasedMedicine），僵化地要求使用方法最為嚴格的證據，存在著“方法中心”傾向，常非理性地封殺其他的醫療方式（如補充或替代醫學）［4］。雖然近30年來一直強調醫學模式由“生物醫學”轉變為“生物－心理－社會醫學模式”，但如何轉變或具體教學及操作存在脫節。循證醫學教育可能再度被強化為“生物醫學”模式。此外，當前的年輕醫生差不多是在電視和網絡陪伴下成長，其閱讀能力、社會交流能力下降也是造成人文背景知識的缺乏的重要外在環境［5］。在國外，比如美英國家的大部分醫學院校十分重視醫學生溝通能力的培養，把它列為2l世紀醫學生教育課程重點加強的九項內容之一，及作為核心課程來教學［6］。而在我國醫學院校對醫學生醫患溝通能力的培養尚處于起步階段，故有必要在臨床實踐中加以補償。

1．2專業知識的不足

由于醫學專業的特殊性，較其他專業，醫學教育具有精英化教育特征，即從事醫療工作的人必須具有很高的素質。目前我國包括醫學在內的高等教育已經由精英教育向大眾化教育轉化。由于招生規模過大，教育資源不足，無法做到精心培養。況且，我國在醫學教育體制中，絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試，就能拿到本科畢業文憑，從事醫生職業。近幾年來國家執業醫師資格考試的通過率都在50％左右，部分院校的畢業生通過率更低。人才質量不高或許與醫療糾紛的大幅度增加存在一定的關系［7］。我國現行的衛生系列晉升機制過于強調醫師的學歷、資歷和科研能力。醫師博士畢業就可晉升主治醫師，主治醫師有一定科研成果（課題和論文），花兩個3年就分別能晉升到副主任醫師和主任醫師。導致存在博士畢業、博士后出站，或副主任醫師、主任醫師不會看病、手術的局面。

《素問•靈蘭秘典論篇》云：“余聞精光之道，大圣之業，而宣明大道，非齋戒擇吉日，不敢受也。”將醫學視為“精光之道，大圣之業”。《素問•金匱真言論篇》云“：非其人勿教，非其真勿授，是謂得道。”說明習醫者必須選擇有醫德、誠信的人，不符合這些標準的人不可拜其為師。《靈樞•師傳》篇云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”《素問•疏五過論篇》指出醫理深奧，詳細分析了醫生臨證的5種過錯，強調診病必須將各方面信息綜合才能做出正確判斷，這就對習醫者的知識水平提出了很高的要求。《素問•徵四失論篇》指出“：精神不專，志意不理，外內相失”是治不十全的原因。告誡醫者當腳踏實地，刻苦鉆研，不可驕傲自滿。這些都是《黃帝內經》關于醫德的專論篇章，成為后世醫者的必修課。《黃帝內經》的成就在于不但總結了漢以前的醫學思想，確立了中醫理論體系的雛形，更在于它標志著傳統醫學倫理學思想的初步形成［3］。

兩漢和南北朝時期兩漢時期的經典代表作即張仲景的《傷寒雜病論》，亦為中醫四大經典之一。該書的“自序”是關于傳統醫學倫理學的經典文獻。其對于醫學的宗旨和醫學的道德規范都作了精辟的論述。指出治病應不分貧富貴賤，是“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中可保身長全”的一門科學。“自序”中指出醫者當“精究方術”并“愛人知人”。張仲景在自序中不但充分表達了自己對處于戰亂和瘟疫中困苦百姓的充分同情，也表達了對“不留神醫藥”“競逐榮勢”“惟名利是務”醫療作風的強烈譴責。南北朝時期，醫界對醫德頗為重視。南朝梁文帝《勸醫論》云：“天地之中，唯人最靈，人之所重，莫過于命”，充分尊重了人的生命價值，要求醫者當“研精之理，考核儒宗”“終夜講習”“方稱碩學”，并充分認可醫者救人一命的功德。

隋唐時期隋唐時期關于傳統醫學倫理學思想的典型代表人物當屬藥王孫思邈，其代表作《千金方》進一步發展了傳統醫學倫理學思想的內涵，并逐漸使之系統化，形成一個完整體系［4］。最為經典的論述就在于開篇的“大醫習業第一”和“大醫精誠第二”。其中“大醫習業第一”指出：“若不讀五經，不知有仁義之道”“不讀《內經》，則不知有慈悲喜舍之德”，提出了要成為大醫必須擁有“仁義”“慈悲”之德。“大醫精誠第二”則強調醫者必須具備“精”和“誠”。“精”即精湛的醫術，“誠”即高尚的醫德。孫真人認為習醫者當首先具備“大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的志向，對病患當“普同一等，皆如至親之想”，其次治病之時“不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”。只有具備“精”和“誠”的醫者方可為“大醫”，而孫思邈即被公認為“精誠大醫”。如今，孫真人的“大醫精誠”篇章已經成為中醫習醫者必須通誦的經典篇章，已然成為醫德的衡量標準。

宋元時期宋元時期傳統醫學倫理學的內容更加豐富和規范化，同時又發展了一些新的觀念。張杲《醫說》的“醫藥之難”“醫不貪色”“治病委之庸醫比之不慈不孝”等篇章進一步發展了傳統醫學倫理學的內容。寇宗爽的《醫家八要》、林逋的《省心錄•論醫》等對醫德規范均有詳細論述，反映了該時期對于醫學倫理學思想的理論和教育已經日趨完善。金元四大家進一步發展了醫學倫理學的新觀點，突出表現為關心人民疾苦、不計名利和回報的高尚情操，遵古不泥古的創新精神以及敢于實踐、反對封建迷信的科學態度等。例如，劉完素《保命集•原道論》云：“主性命者在乎人，養性命者亦在乎人，何則修短壽夭皆自人為。”認為人可以自己掌握自己的命運，而不是“天數命定”，這種思想尊重了人的尊嚴和人的價值，是一種人道主義思想，是醫學人道主義的新發展。

傳統醫學倫理學思想的成熟

明清時期，中國的封建社會經濟又進入了一個迅速恢復和發展的時期，這段時期，傳統醫學倫理學思想已經日趨完善和成熟。明代裴一中在《言醫•序》中云：“學不貫古今，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織衣取衣食耳，斷不可作醫以誤世！醫，故神圣之業，非后世讀書未成，生計未就，擇術而居之具也。”提出了習醫者必須具備的知識才能及德行，并認為醫屬于神圣的行業，不能隨隨便便去從事，這種思想與《內經》“非其人勿教，非其真勿授”的思想極其接近。明代李時珍《本草綱目》是本草學巨著，它糾正了不少前人的謬誤，指出了服食丹藥的害處，從而否定了歷朝歷代妄圖服食丹藥以達到延年益壽的錯誤做法。明代陳實功《外科正宗》提出醫德守則《五戒十要》，是醫學倫理學的重要文獻之一。另外，李中梓的《內經治要》《醫宗必讀》，張景岳的《景岳全書》，徐春甫的《古今醫統》，龔廷賢的《醫家十要》，李木延的《習醫規格》均對醫學倫理學思想的發展做出了重要貢獻。清代喻昌在《醫門法律•治病》中詳細論述了醫者當具備的職業道德規范。該書的特色在于一改以往醫家“五戒十要”箴言式的的說教傳統，而代之以臨床四診、八綱辨證的法則作為醫門的“法”，以臨床容易發生的錯誤以及禁例作為醫門的“律”，兩者結合而稱之為“醫門法律”。這種把醫學倫理學思想貫穿于臨床實踐中的做法被后人歸納為“臨床倫理學”，屬于倫理學史上的一大突破［5-6］。