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各鄉鎮人民政府，縣人民政府各有關部門：

由于年國家將各級財政對參合農民的補助標準提高到了200元，這樣，今年的籌資標準實際已經達到每人每年230元。為了進一步規范新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，擴大受益面，鞏固和發展新農合制度，按照《市新型農村合作醫療協調小組辦公室關于再次調整年新農合補償方案的意見》（市農合發〔〕6號）精神，結合我縣實際，現就再次調整新農合補償方案通知如下：

一、補償模式

實行以住院統籌補償為主，兼顧門診統籌補償和門診特殊慢性病的補償模式。

二、基金劃分

新農合基金分為住院補償金、門診補償金（用于門診補償和特殊門診慢性病補償）、風險基金三部分。門診補償金占當年籌資總額的16%（其中門診統籌補償金占年籌資總額的15%），風險基金占年籌資總額的10%，其余基金用于住院補償。住院補償金和門診補償金分帳管理。

三、基金使用

（一）關于封頂線

特殊門診慢性病Ⅰ類、Ⅱ類補償封頂線分別提高到15000元和6000元。住院和特殊門診慢性病合并計算封頂線，提高到每人每年5萬元。門診統籌封頂線為家庭參合人數×60元，實行按人封頂，戶內通用。

（二）關于住院起付線（起報點）和報銷比例

1、鄉鎮及一級醫療機構住院補助實行分段報銷,合規費用在300元以下的,取消起付線,按鄉級門診統籌報銷比例報銷,納入住院統籌基金統計;合規費用在300元以上（含300元）的,設置80元起付線,按85%比例報銷。

2、縣境內的縣級及二級定點醫療機構、縣境外（含市級）二級定點醫療機構、市級三級定點醫療機構報銷起付線不變，分別為200元、500元和1000元，縣級及二級定點醫療機構、縣境外（含市級）二級定點醫療機構報銷比例提高到75%，市級三級定點醫療機構報銷比例提高到60%。

3、省級定點醫療機構繼續執行起報點制度，省級定點三級醫療機構起報點5500元，省級定點二級醫療機構起報點4000元，0-14周歲兒童患者及五官科患者起報點按上述標準的60%執行。省級定點醫療機構報銷比例統一為40%。

4、住院患者在上一級定點醫療機構住院治療，康復期轉入下一級醫療機構，在48小時內入院并在出院結算時能夠提供上一級定點醫療機構住院病歷首頁及出院診斷證明復印件的，不再設置起付線。

5、外傷患者按照同等級醫療機構補償比例的70%補償，取除骨折內固定裝置、外傷史2年以上再次住院手術的患者除外。

(三)關于住院單病種定額付費

根據住院報銷比例提高情況，對各級定點醫療機構部分病種費用總額、補助定額和農民付費定額進行相應調整，保持各級別醫療機構補償標準相同。

（四）關于門診統籌補償

門診統籌鄉、村級定點醫療機構報銷比例不變。

(五)關于新增補助項目

1、新農合全口義齒修復敬老工作，按照《省衛生廳關于開展新農合全口義齒修復敬老工作的通知》（陜衛合發〔〕122號）統一執行。

2、按照《省衛生廳省人力資源和社會保障廳省民政廳省財政廳省殘疾人聯合會轉發衛生部人力資源和社會保障部民政部財政部中國殘聯關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（陜衛合發〔〕532號）的要求，把以治療性康復為目的的運動療法等9項醫療康復項目納入新農合報銷范圍。對于以治療為目的的不需住院的9項醫療康復項目，納入特殊慢病定額補助范圍，按特殊門診慢性病Ⅱ類報銷。

3、兒童部分白血病和先心病患者在市三級和省級定點醫療機構住院的，新農合報銷比例統一提高到70%。

4、將各級定點醫療機構惡性腫瘤、重性精神病、腦出血患者的住院報銷比例提高10個百分點，最高報銷比例不超過85%。

5、在縣級及二級以上定點醫療機構住院的，中藥湯劑和針灸項目報銷比例統一提高到80%。

（六）關于藥品目錄

鄉、村兩級新農合定點醫療機構統一使用“全省新農合報銷藥物目錄”（詳見《省衛生廳辦公室關于規范全省新農合報銷藥物目錄的通知》陜衛辦發〔〕284號）；縣級及以上定點醫療機構使用《市基本醫療（工傷生育）保險藥品目錄（年版）》。

四、運行管理

（一）嚴格執行參合人員住院轉診程序，引導參合患者合理流動。完善縣（區）級向外轉診的制度，努力實現雙向轉診，要通過經濟杠桿與制度約束的作用引導患者流向結構更趨合理。縣級和二級以下醫院住院的可自由選擇定點醫療機構，到省市定點三級醫院住院的必須經二級定點醫院轉診，到西京醫院、唐都醫院、交大一附院、交大二附院、省人民醫院等特定收費標準醫院住院的必須經省市三級定點醫院轉診。未按規定經過轉診的，報銷時降低報銷比例20個百分點。

（二）嚴格新農合基金使用管理，確保基金安全。要嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，規范監管措施，健全監管機制，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為。在加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，科學合理的調整補償方案，逐步解決基金結余過大的問題，提高使用效率。要繼續加強對新農合基金的監督檢查，并將新農合基金列入年度審計計劃，定期進行專項審計并公開審計結果。要嚴格執行新農合三級定期公示制度，并納入村務公開內容。進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。

（三）按照“大合療”的思路，切實加強新農合工作的組織領導。落實縣合管委組成部門職責，實行部門負責制。縣衛生局負責縣內醫療機構醫政監督工作，促進醫療機構規范行醫；縣物價局負責縣內醫療機構價格監督工作，嚴厲查處價格違法違規行為；縣食品藥品監督局負責藥品質量監管，保證農民用藥有效、安全；縣公安局負責基金詐騙查處工作，嚴厲打擊造假套取新農合基金的違法行為。

（四）加大對違反各項基金政策行為的查處力度，實行準入退出制度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規嚴厲查處，違規的醫療機構要取消定點資格，對醫療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。對其它嚴重違反新農合規定的醫療機構、科室、個人可采用強制退出新農合服務的辦法，促進醫療機構、個人轉變作風，端正醫德醫風。

（五）實行協議違約金制度。住院定點醫療機構按照上年新農合報銷業務的3%繳納協議違約金。協議違約金由縣新農合經辦中心管理，用于醫療機構違規處罰及規范執行獎勵，年末獎罰數額基本平衡。

（六）加快新農合信息化建設，提高新農合監管能力和服務效率。嚴格按照中、省新農合信息化建設項目實施的要求，落實縣級配套，爭取早日建成縣級數據中心和醫療機構信息管理平臺。縣內各級定點醫療機構必須全部使用新農合軟件聯網補償，逐步實現網上審核結算、數據傳輸和實時監督，充分發揮信息化監管服務作用。