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各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構：

20*年，全州8縣市全面推行了新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），全州農民參合率、參合農民的醫療補償受益面、參合農民住院醫藥費用補償率、合作醫療資金使用情況等幾項主要數據指標均高于全省平均水平。根據省新型農村合作醫療協調領導小組辦公室要求和《*自治州人民政府辦公室關于積極推進新型農村合作醫療試點工作的指導意見》（州政辦發〔20*〕23號）精神，經州人民政府同意，現就完善20*年新型農村合作醫療工作提出如下意見：

一、工作原則

（一）以收定支、略有結余的原則。由于各縣市人口數量、參合率、籌資總量以及參合人的醫療需求不同，補償水平有一定的區別。各縣市要結合實際，不能盲目追求低門檻、高補償比例，適時調整、完善方案。同時在提足風險基金、正常運行的情況下，年度資金（指統籌資金）節余率要控制在10%左右。

（二）相對穩定和連續性原則。各縣市要根據州政辦發〔20*〕23號精神，調整和完善各自實施方案，一是不能損害參合人的既得利益，調整幅度不宜過大；二是相對穩定相關政策和合作醫療運轉工作；三是保持相對平衡，縣市之間政策差別不宜過大。

（三）系統性原則。既要考慮到參合農民的實際利益，又要考慮到合作醫療資金總量有限、支付能力有限問題；既要考慮到盡量擴大參合農民的受益面，又要考慮到提高參合人住院醫療費用的補償率，也要考慮到參合農民的大病統籌。各縣市要合理確定起付標準、補償比例、最高限額補償標準、特殊疾病門診治療補償標準及其病種限制等幾項重要指標。

（四）低水平、廣覆蓋原則。要從實際情況出發，遵循低水平、廣覆蓋原則，使更多的參合人受益，有效緩解農民看病難、看病貴問題。

二、調整內容

（一）新農合補助模式。仍然實行“住院統籌補償為主，設立家庭門診帳戶、特殊疾病門診治療補償為輔”的補償模式。

（二）科學合理分配資金。合作醫療資金分為統籌資金、家庭門診帳戶資金和風險基金三大塊。按年人平50元資金總量計算，家庭門診帳戶人平提取6—8元，占年度資金總量的12—16%；風險基金從每年資金總量中提取4-5%，連續三年提足15%后，第四年不再提取；其余部分全部為統籌資金。統籌資金用于參合人的住院補償、特殊疾病門診治療補償和住院分娩定額補償等。

（三）合理調整起付線、補助比例、最高限額補償標準。

1、起付線。20*年，全州新農合起付標準按照州內一、二、三級醫院和省級醫院四個檔次，分別確定為100元、200元、400元、600元等。

2、補助比例。20*年，按照州內一、二、三級醫院和省級醫院四個檔次，分別確定為60%、50%、30%、20%。鼓勵參合農民一般疾病盡量在基層醫院住院治療；參合人在州內毗鄰縣市同級醫療機構就醫的，享受本縣市同級補償待遇。長期在外務工的參合人，須在外地醫院就醫的，報銷比例可在州內同級醫院報銷比例的基礎上向下適度浮動（下浮比例由各縣市自行確定）。

3、最高限額補償標準。20*年，我州新農合最高限額補償標準控制在8000—15000元范圍內。

（四）合理確定特殊疾病范圍及補償標準。20*年，5種疾病列入特殊疾病補助范圍。20*年，各縣市可根據資金結余情況擴大到10—15種（由縣市自行確定），補償標準為每人每年400—500元。

三、運行要求

（一）實行實施方案審核制度。縣市調整后的實施方案草案，要先報州新農合管理辦公室審核，審核符合要求后，再報省合管處審核認可后，再提交縣市合管委員會、縣市政府常務會討論通過并行文，報州合管辦和省合管處備案。

（二）重新調整新農合定點醫療機構。新農合定點醫療機構除村衛生室外，只能選擇國有的非營利性醫療機構。各類門診部、醫務室、衛生室及帶有租賃承包性質的醫療機構不能確定為住院補償和特殊疾病門診補償的定點醫療機構。未取得《母嬰保健服務執業許可證》的醫療機構，不能確定為住院分娩定額補償的定點醫療機構。

（三）切實加大新農合定點醫療機構的監管力度。加大對定點醫療機構監督管理力度，建立健全各項管理規章制度，完善監管措施，定期對定點醫療機構進行檢查、考核和評估。按照《湖南省定點醫療機構管理辦法》要求，對評估中發現次均住院費用增長過快的定點醫療機構，要進行專項審核。審核中發現以不正當手段套取合作醫療資金的，按照《湖南省新型農村合作醫療違規行為處理及責任人員處分規定》進行嚴肅查處，對直接責任人按照干部管理權限進行處分，對定點醫療機構實行限期整改，情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，并按照相關法律法規進行經濟處罰。

（四）進一步加強審核工作。一是加強住院醫療費用審核，嚴格定點醫療機構住院病人次均費用，一級醫院應控制700元以內，二級醫院應控制在2000元以內，三級醫院應控制在4500元以內。二是加強住院標準審核，防止參合人與醫院勾結掛床住院，增加新農合經費開支負擔。三是加強目錄外用藥和目錄外檢查控制審核。目錄外用藥，按一、二、三級醫院分別控制在5%、10%、15%以內；目錄外檢查，要實行嚴格的審批制度。四是加強定點醫療機構診療過程中的用藥、檢查、收費的合理性審核，發現亂用藥、亂檢查、亂收費的現象，一經查實，按新農合相關規定，嚴肅處理。五是嚴格審核責任制度。凡是不能在新農合報銷的項目、病種及相關情況堅決不予報銷，定點醫院已給參合人兌付了的由定點醫院承擔負責。

（五）切實加強基金監管。繼續堅持基金專戶管理、封閉運行原則，實現錢帳分離、管用分離。進一步完善基金運行管理模式，加強基金的審計監管，切實防范基金風險。