摘要：探討臨床藥師工作的切入點，總結臨床藥學服務實踐經驗。

關鍵詞：臨床藥師藥學服務合理用藥

臨床藥師的基本職能是參與臨床藥物治療，研究與實踐藥品的合理使用，提高臨床藥物治療水平。筆者對臨床藥師工作具有如下感想，并對如何開展藥學服務工作的切入點及體會總結如下：

1明確臨床藥師業務職責

1.1臨床思維的建立

臨床藥師深入臨床治療第一線，熟悉常用藥物的合理使用知識，但對醫療和護理方面的知識還存在空缺，需要不斷的學習和了解；最好的辦法是審核終結病案，在終結病案中可以全程學習臨床思維；從患者自訴、體征、輔助檢查，結合醫生診斷，學習使用藥品合理性；結合患者病情的變化，及相關生化指標、影像資料提示等整個變化情況，分析原因，制定個體化給藥方案；根據各藥的藥理、藥代動力學特點，不良反應等預測、分析藥品使用的合理性來學習臨床思維，學習、評價治療方案。這樣可以避免藥學人員理論的空洞和實踐的脫節。我認為這是臨床藥師最好的學習辦法，也是臨床藥師掌握臨床合理用藥的第一手資料，然后總結分析、跟蹤。充分利用第一手資料進行以科室為單位的藥物利用評審和研究，整理合理用藥資料和信息，反饋給臨床各部門，同時為醫院各管理部門政策的制定提供科學的依據。

1臨床藥師與住院患者溝通的主要內容

1.1入院時患者入院后，臨床藥師需要通過和醫生及患者、家屬的溝通來了解病情。每個患者都是獨立個體，有共性也有個性，存在個體的差異，如年齡、性別、職業、婚育史、既往病史、用藥禁忌等[2]。需要通過充分的溝通，了解患者的情況，以作為制定治療方案、制定藥學監護計劃和制定用藥指導計劃的依據。例如有1例口服小劑量阿司匹林的患者，出現黑便和糞隱血陽性，臨床醫生考慮服用阿司匹林導致的上消化道出血收入院，臨床藥師反復和患者溝通，仔細詢問并查看患者近期的服藥情況時，發現患者最近因貧血加用口服鐵劑，提醒醫生停止口服鐵劑，上述異常便隨即消失[3]。再比如對于近期有生育計劃的婦女，在制定治療方案時，要盡量避免使用影響妊娠或胎兒的藥物。

1.2住院中在對患者的治療過程中，要讓治療方案加以落實，要觀察療效和發現不良反應，要確認治療方案的執行情況，要檢查患者用藥依從性都需要臨床藥師與醫師、護士和患者的溝通。如及時了解患者用藥后的感受，介紹用藥注意事項，指導用藥方法等。臨床藥師也要和醫生加強溝通，如向醫生提供藥學文獻和藥學信息。對于醫囑審核中發現的問題，及時交流溝通，調整用藥，合理治療。例如1例使用伊曲康唑抗真菌治療的患者，加用多潘立酮后導致前者血藥濃度升高，出現肝功能損害[3]，臨床藥師提醒醫生注意藥物相互作用，相應調整了治療方案。又如臨床藥師發現護士在配制腫瘤化療藥物時，在給藥的先后順序、滴注的速度等方面存在不合理之處，就通過學術講座，用藥學知識對護士解釋制定用藥方法的原則以及用藥方法對療效或不良反應的影響，并且將上述要求制成表格供護士配制藥物時參照。

1.3出院前通過與醫生的溝通，總結治療過程中的經驗和教訓。討論出院帶藥和出院后的隨訪計劃。對患者進行用藥指導，要詳細告知出院所用藥物的目的，預期療效及影響療效的因素，可能出現的問題。指導藥物的保存方式，對于服用方式也要加以指導。對于藥物不良反應也要詳細說明，例如對于從事高危作業的人群（比如高空作業者、司機等），要特別告知哪些藥物具有嗜睡作用，服藥期間要避免高危作業。告知隨訪計劃，如何時門診復查，出院后應當做什么檢查等。

2臨床藥師溝通的對象

臨床藥師不同于傳統的醫院藥師，不能坐在藥房里，而是要深入臨床一線。所以不再是只和藥物打交道，而是還要和人打交道，主要是醫生、護士、患者及其家屬。

1臨床藥師與住院患者溝通的主要內容

1.1入院時患者入院后，臨床藥師需要通過和醫生及患者、家屬的溝通來了解病情。每個患者都是獨立個體，有共性也有個性，存在個體的差異，如年齡、性別、職業、婚育史、既往病史、用藥禁忌等[2]。需要通過充分的溝通，了解患者的情況，以作為制定治療方案、制定藥學監護計劃和制定用藥指導計劃的依據。例如有1例口服小劑量阿司匹林的患者，出現黑便和糞隱血陽性，臨床醫生考慮服用阿司匹林導致的上消化道出血收入院，臨床藥師反復和患者溝通，仔細詢問并查看患者近期的服藥情況時，發現患者最近因貧血加用口服鐵劑，提醒醫生停止口服鐵劑，上述異常便隨即消失[3]。再比如對于近期有生育計劃的婦女，在制定治療方案時，要盡量避免使用影響妊娠或胎兒的藥物。

1.2住院中在對患者的治療過程中，要讓治療方案加以落實，要觀察療效和發現不良反應，要確認治療方案的執行情況，要檢查患者用藥依從性都需要臨床藥師與醫師、護士和患者的溝通。如及時了解患者用藥后的感受，介紹用藥注意事項，指導用藥方法等。臨床藥師也要和醫生加強溝通，如向醫生提供藥學文獻和藥學信息。對于醫囑審核中發現的問題，及時交流溝通，調整用藥，合理治療。例如1例使用伊曲康唑抗真菌治療的患者，加用多潘立酮后導致前者血藥濃度升高，出現肝功能損害[3]，臨床藥師提醒醫生注意藥物相互作用，相應調整了治療方案。又如臨床藥師發現護士在配制腫瘤化療藥物時，在給藥的先后順序、滴注的速度等方面存在不合理之處，就通過學術講座，用藥學知識對護士解釋制定用藥方法的原則以及用藥方法對療效或不良反應的影響，并且將上述要求制成表格供護士配制藥物時參照。

1.3出院前通過與醫生的溝通，總結治療過程中的經驗和教訓。討論出院帶藥和出院后的隨訪計劃。對患者進行用藥指導，要詳細告知出院所用藥物的目的，預期療效及影響療效的因素，可能出現的問題。指導藥物的保存方式，對于服用方式也要加以指導。對于藥物不良反應也要詳細說明，例如對于從事高危作業的人群（比如高空作業者、司機等），要特別告知哪些藥物具有嗜睡作用，服藥期間要避免高危作業。告知隨訪計劃，如何時門診復查，出院后應當做什么檢查等。

2臨床藥師溝通的對象

臨床藥師不同于傳統的醫院藥師，不能坐在藥房里，而是要深入臨床一線。所以不再是只和藥物打交道，而是還要和人打交道，主要是醫生、護士、患者及其家屬。

1藥學監護在我國醫學中的必要性

1.1藥物的有效安全性的臨床評估在藥物的開發過程中,研究人員在藥品上市前要對其藥效及安全性做大量的臨床工作。由于被試人數有限,地域相對集中,難以預測在人群中廣泛使用會產生什么樣的藥物不良反應(ADRs)、藥物相互作用、藥物過敏反應以及用藥差錯。加入WTO后,意味著我國藥品開發、研制、生產、銷售和使用都要與國際接軌。對上市藥品進行有效性和安全性的再審查和再評估,盡快開展藥學監護,建立完整的與國外相應的藥物療效及安全監測體系,為我國醫藥行業在國際上提供市場條件。

1.2藥物不良反應監察推進藥學監護的發展藥物不良反應(ADRs)監測是較初級的安全監控手段,它產生藥物有害性的信號,提出某些藥物與其使用過程中臨床出現的不良事件可能有關的信號[3]。有文摘報道在美國藥物不良反應(ADRs)每年有7000￣14000例發生,68%的致命藥物不良反應(ADRs)被判斷是可以預防的,其中藥師可避免57%的發生。良好的藥學監護制度可避免許多致命藥物不良反應(ADRs)的發生,這種監護制度在給藥前對臨床醫師開出的醫囑進行評價,是預防藥物不良反應(ADRs)的主要途徑。

1.3藥學監護是推動藥物經濟學研究的一個因素隨著醫療改革的不斷深入,對藥物的使用及經費的控制日益嚴格,如何有效使用藥物,保證用藥質量,盡可能減少患者的不必要花費,開展藥物經濟學研究,是擺在藥學專業人員面前的重要課題。

1.4醫療事故技術鑒定的法律依據醫療事故鑒定工作不再有衛生行政部門組織,改由醫學會負責。這說明此項工作更趨向專業化。藥師在藥學監護活動中完整地記錄了病人的有關健康情況;記錄了治療過程中藥物的相互作用;記錄了藥物對機體個體差異的血液濃度情況;這些將為對藥物的作用評估,醫療事故技術鑒定提供了原始的法律依據。

2藥學監護概述

第一章總則

第一條為了發展我國醫藥衛生事業，充分調動衛生技術人員的積極性和創造性，鼓勵衛生技術人員提高技術水平、學術水平和履行相應職責的能力，促進人才的合理流動，以適應社會主義建設的需要，根據中央和國務院關于改革職稱評定，實行專業技術職務聘任制度的文件精神，特制訂本條例。

第二章衛生技術職務

第二條衛生技術職務是以醫藥衛生技術應用為主要職責，根據醫藥衛生工作的實際需要設置的專業技術工作崗位。衛生技術職務有明確的職責和履行相應職責必須具備的任職基本條件，在定編定員的基礎上，高中初級專業技術職務有合理結構比例。

第三條衛生技術職務分為醫、藥、護、技4類：

1．醫療、預防、保健人員：