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編者按：本文主要從我國醫療概況；我國社會醫療保障制度改革介紹；建立企業補充醫療保險的必要性；企業補充醫療保險政策法規；國外補充醫療保險模式；對我國人口醫療保障的幾點建議，對淺析人口醫療保障進行講述。其中，主要包括：醫療消費、醫療費用上漲的主要原因、“國家鼓勵用人單位根據本單位的實際情況為勞動者建立補充保險”、商業保險模式、儲蓄保險模式、我國農村人口占總人口的比例很大，這是一個巨大的群體、我國人口老齡化的速度加快，老年人口越來越成為一個非常巨大的群體，針對這個群體，應當有一個醫療保障的體系、我國城鎮企事業單位職工的基本醫療保障，只能滿足最低的基本醫療需求，一旦患上重大疾病，基本醫療最高支付的醫療費用只控制在當地職工年平均工資的四倍左右，這是遠遠不能滿足重疾患者的醫療費用需求的，超過最高支付限額的醫療費用，只能通過商業醫療保險等途徑來解決，補足社會基本醫療保險的不足，所以，從社會醫療保障的角度，政府應當積極鼓勵和大力發展商業醫療保險，可以借鑒國外的經驗，建立幾家專門的醫療保險公司、我國人口眾多，各種不同的家庭經濟收入的情況差異很大，應當建立不同層次的醫療保障檔次，滿足不同經濟收入層次的具體需要，但是在費用的花費上要拉開檔次，具體材料請詳見：

【內容提要】本文分析了我國人口醫療保障的現狀，在介紹國外人口醫療保障情況的基礎上，提出了我國人口醫療保障的若干建議。

【英文摘要】TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.

【關鍵詞】人口/醫療保障/醫療保險population/medicalsecurity/medicalinsurance

【正文】

我國正處在從計劃經濟體制向市場經濟模式的轉變過程中，醫療保障問題是當今最熱門的話題之一。以計劃經濟向市場經濟過渡的社會變革為大背景，我國的醫療保險制度處在急劇的變革之中。我國醫療保險制度的改革隨著經濟體制改革的進程，不斷進行探索和試點。1998年12月，國務院頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，即國發[1998]44號文件，鼓勵企業在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施建立企業補充醫療保險。

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國基本國情、國力決定的。我國是發展中國家，經濟不發達，為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種醫療保障模式。建立補充醫療保險應是國家政策大力扶持和提倡的，它是現代企業福利制度的一個重要組成部分。通過補充醫療保險，企業可以合理地以最小成本將企業職工的疾病治療或因意外致殘的風險轉嫁給專業的保險公司。這也是我國衛生制度改革的重要發展方向，并逐步形成包括社會基本醫療保險、補充醫療保險、社會醫療救助以及商業醫療保險多層次的醫療保障體系。

一、我國醫療概況

1.醫療消費

1997年全國職工醫療總費用為773.7億元；每家庭平均醫療保健支出為718.3元；人均醫療保險費用支出為375.57元，此處家庭和個人的醫療保健支出系家庭和個人的實際支出，不包括公費醫療和勞保醫療的支出，1998、1999年在此基礎上又有所攀升。

醫療保健消費將持續上升。由于人口結構老化、保健意識增強及醫療保險制度改革，使個人醫療負擔適當增加，內地城鎮居民醫療保健消費支出比重繼續上升。在未來的5年內，城鎮居民醫療保健支出比重預計由2000年的5.5%上升到7%。;

2.醫療費用急劇上漲

1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來，我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。（我國職工醫療費用支出總額增長狀況如下圖所示）

附圖{圖}

3.醫療費用上漲的主要原因

(1)醫療服務量的增加和高新技術、新設備的使用。

(2)疾病譜的改變，心臟血管疾病、糖尿病、高血壓、癌癥等高費用疾病發生率提高。

(3)人口的老齡化及大眾的健康意識提高。

(4)醫療服務單位人力成本的增加和管理費用的上升，上述因素決定了醫療費用上漲的必然性。

(5)藥品價格持續上漲。

二、我國社會醫療保障制度改革介紹

我國的社會醫療保險體系起源于50年代初的公費醫療制度和勞保醫療制度，從50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度，在80年代末到90年代初期，針對公費醫療和勞保醫療費用迅速上漲，國家和企業難以承擔，開始對原有社會醫療保障體制進行了多種形式的改革嘗試。

1994年國家決定采用個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度，并在九江和鎮江進行試點，積累了一定經驗。1996年決定在全國57個城市擴大試點，準備在現有公費醫療和勞保醫療制度上全面實行社會醫療保險制度。

1998年12月國務院下發44號文件，決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。改革的宗旨是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

改革的實質是改變以往國家和企業大包大攬的醫療制度，減輕國家和企業負擔，增加職工個人自負比例，保障職工的基本醫療需求。

目前醫療改革的主要內容是“低水平、廣覆蓋”。改革的目標是從1998年起，用三到五年的時間，初步建立起社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，覆蓋城鎮全體勞動者，并逐步形成包括社會基本醫療保險，補充醫療保險，社會醫療救助以及商業醫療保險多層次的醫療保障體系。以下是社會醫療保障制度的主要內容：

項目內容

參加范圍城鎮所有用人單位，包括企業（國有、集體、外商投資、私營等）、機關、事業單位、社

會團體、民辦非

企業單位及其職工

繳費辦法基本醫療保險費：用人單位和職工共同繳納（其中用人單位控制在職工工資總額的6%；職

工一般為2%）

賬戶辦法基本醫療保險基金＝統籌基金＋個人賬戶基金

起付標準起付標準：原則上為當地職工年平均工資的10%左右

和限額支付限額：控制在當地職工年平均工資的4倍左右

起付標準以下的醫療費用從個人賬戶中支付或個人自付

支付原則起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付

超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險途徑解決

三、建立企業補充醫療保險的必要性

對企業補充醫療保險的必要性和重要性，國家有關領導在不同的專題會議上都有過精辟的論述，摘錄如下：

“我們現在建立的醫療保險制度，只能保障職工的基本醫療，當代醫學診療技術手段不斷發展，一些高新技術的采用，往往需要支付高額費用。……可根據實際情況確定社會統籌醫療基金所能支付的最高醫療費用限額，超過限額的醫療費用……探索其他解決辦法”。（1996年4月8日國務委員袁pèi＠①云在全國職工醫療保障制度改革擴大試點的工作會議上的講話）

“由于我們是一個發展中國家，人口多、底子薄，財政困難，企業效率不高。所以在建立新的醫療保險制度時，要考慮到國家和企業負擔不能太重。由此，必須積極地探索和發展多種形式的補充醫療保險方式，如：互相醫療保險、商業性醫療保險等。”（1996年李鵬在全國衛生工作會議上的講話）

四、企業補充醫療保險政策法規

1.“國家鼓勵用人單位根據本單位的實際情況為勞動者建立補充保險”。（《中華人民共和國勞動法》第七十五條）它確立了商業補充醫療保險的法律基礎。

2.“發展……商業性醫療保險，作為社會醫療保險的補充，以滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求……”（國家體改委、財政部、勞動部、衛生部[1994]51號文《關于職工醫療制度改革的試點意見和擴大試點的意見》）它表明了政府職能部門對商業醫療保險的態度。

3.“……進一步深化衛生改革，加快我市的衛生事業發展，……為我市勞動者和人民群眾提供多層次的醫療保障。要探索補充醫療保險模式，以滿足社會不同層次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[1997]28號文件〈關于貫徹《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》的意見〉）這里可以看出我國發展最快的地區之一，對補充醫療保險的態度。

4.“加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，超過部分從成本中列支。”（國發[1998]44號文件《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》）這是一個非常重要的政府文件，它為我國醫療制度改革奠定了基礎，也成為商業醫療保險發展的指導性文件。

五、國外補充醫療保險模式

國外醫療保險制度歷經百余年的發展與演變，現已基本定格為如下四大類型：

1.商業保險模式

參保自由，靈活多樣，保障隨保費增加而增大，能適應不同的需求層次。

美國是實行商業醫療保險最典型的國家。在美國，醫療保險以盈利為目的，完全按市場法則運作，那些健康狀況差、收入低的居民常常被拒于醫療保險大門之外，因此公平性較差。另外這種模式極易導致總醫療費用的失控。據統計，美國每年的醫療費支出約占國內生產總值的14%，是世界上最高的，但仍有3000萬人得不到任何醫療保險。2.社會保險模式

該模式的醫療保險基金由社會統籌，互助互濟，保險費由雇主和雇員共同繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這個模式，但德國最為典型。德國社會醫療保險的特點主要有三：

①勞動者、企業主、國家一起籌集保險金，保險重心由企業向家庭、資本家向工人轉移。

②保險費按收入的一定比例征收，但保險金的再分配與被保險人所繳納的保險費多少無關，無論收入多少都能得到治療。

③對于日收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔；失業者的醫療保險費大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收入處于溫飽水平者可免交某些項目的費用。

3.全民保險模式

這種模式是由政府直接創辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費（或低價收費）服務。實行這種模式的典型國家是加拿大，其全民醫療保險有如下特點：

①保險內容覆蓋所有必需的醫療服務。除一些特殊規定的項目外，公眾可免費享受包括住院保險和門診保險在內的所有基本醫療保險。

②國家立法，兩級出資，省級管理，即各省醫療保險資金主要來源于聯邦政府撥款和省級政府財政預算，各省和地區政府獨立組織、運營省內醫療保險計劃。

③鼓勵發展商業性補充醫療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫療保險項目。

4.儲蓄保險模式

強調個人責任，通過立法迫使個人儲蓄積累為醫療保險基金。新加坡是成功運行儲蓄醫療保險的典范。其特色是：

①以個人責任為基礎，國家以設立中央公積金的形式分擔部分費用。

②在強調個人責任的同時，通過大病保險計劃發揮社會共濟、風險分擔的作用。

③政府撥款建立保險信托基金，幫助貧困國民支付服務費。

5.美國的醫療社會保險由三大部分組成，即雇員（在職人員）醫療健康保險，由私營保險公司經營；老年人醫療健康保險，由聯邦政府保險局管理實施；貧困人的醫療救助，由聯邦政府衛生局管理實施。

①雇員醫療健康保險

雇主為雇員購買商業保險，其等級、付費方式、自負比例均由雇主決定。一般大型公司都提供醫、藥、牙的健康保險，福利較好的公司全額支付員工的保險費。當職工離職時，這種保險也就取消。也有雇主不為雇員購買保險的，因而福利待遇往往成為雇員在擇業時的重要選擇依據。在美國，大約有4000萬人沒有醫療保險，他們或是沒有能力購買，或是自己不想購買。

②老年人醫療健康保險

聯邦政府醫療保險實行預收制度。投保人在年輕時交納保險費，年老后才能免費享受。醫療保險費由聯邦政府保險局按社會保險稅統一收繳，統一撥付給地方使用，其中：

申請A類保險的條件是，必須工作滿十年，或必須積滿40個工作積點（每季為一個工作積點），年滿65歲才能享受。關于保險稅的繳納，個人需繳納工資收入的1.45%，雇主交納1.45%，連同養老金在工資中扣除，累計交滿6.14萬美元，可以不再繳納。如果未滿40個工作積點，根據實際工作積點數，每月還需補交保險費，才能免費享受。享受A類保險的情況是：門診和住院治療、技術性護理、家庭服務、晚期病人的服務。

申請B類保險的條件是，每月繳納43.8美元的保費即可享受。享受B類保險的內容包括：門診的診療費（不包括藥費），X光檢查、驗血、救護車費。每次自己負擔100美元，超過部分，自己再付20%。

③貧困人口的醫療救助

美國貧困人口的醫療救助是由聯邦政府撥款，由地方實施救助措施。獲得醫療救助的條件有：年滿65歲，在美國合法居住五年以上，個人月收入低于640美元或夫婦二人收入低于1012美元，可以申請醫療救助。獲得醫療救助者可免除門診、X光檢查及各種化驗的收費。住院第一天的自負費用、救護車費、死亡服務費也可免除。

目前，美國人大約有30%至40%的人享受貧困人口的醫療救助。其中也有相當一部分人瞞報個人收入，不愿交付保險費，即所謂的乘自備小汽車領取醫療救助的人。

系統探討國外百余年醫療保障制度的發展與演變，目的是為了吸收其成功經驗，完善我國人口的醫療保障制度。應當指出，我國人口的醫療保障還處于剛剛起步階段，借鑒國外的成功經驗非常重要。我國農村人口的醫療保障以及城鎮企事業單位職工以外人員的醫療問題，是政府面臨的最大問題，這個群體的總人數將近10億，其中相當一部分沒有任何醫療保障。

六、對我國人口醫療保障的幾點建議

1.我國農村人口占總人口的比例很大，這是一個巨大的群體。目前我國農村人口的醫療保障問題很大，自從50年代末到70年代中期農村合作醫療制度結束以后，農民的醫療保障基本上靠自己來解決，遇上重大疾病，整個家庭往往陷入嚴重的危機之中。特別在我國農村，許多農民還不富裕，由于醫療而帶來的經濟危機是每個不富裕的家庭都可能面臨的問題。我國亟待解決貧困人口的醫療保險問題，建立由政府（或民間團體）組織的互助救助性質的貧困人口醫療保障體系，政府應撥適當的專款，民間可以吸收一些慈善基金，廣大的農民每年可繳納少量的資金，這樣用整個社會的力量集中解決貧困人口的醫療保障問題，廣大的農民也能從很少的投入中得到巨大的醫療保障。

2.我國人口老齡化的速度加快，老年人口越來越成為一個非常巨大的群體，針對這個群體，應當有一個醫療保障的體系。從現在開始就應當系統研究如何較全面地解決老年人口的醫療保障問題。人們應當從年輕的時候就開始為將來的老年生活儲備必要的社會保障資金。政府應當完善社區老年人口醫療服務系統。這方面國外有非常成功的經驗，我們可以根據我國的具體特點加以借鑒利用。

3.我國城鎮企事業單位職工的基本醫療保障，只能滿足最低的基本醫療需求，一旦患上重大疾病，基本醫療最高支付的醫療費用只控制在當地職工年平均工資的四倍左右，這是遠遠不能滿足重疾患者的醫療費用需求的，超過最高支付限額的醫療費用，只能通過商業醫療保險等途徑來解決，補足社會基本醫療保險的不足，所以，從社會醫療保障的角度，政府應當積極鼓勵和大力發展商業醫療保險，可以借鑒國外的經驗，建立幾家專門的醫療保險公司。

4.我國人口眾多，各種不同的家庭經濟收入的情況差異很大，應當建立不同層次的醫療保障檔次，滿足不同經濟收入層次的具體需要，但是在費用的花費上要拉開檔次。