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1研究方法

1.1檢索策略

首先以“抗生素”、“抗菌藥物”、“抗微生物”、“抗感染”、“合理用藥”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中檢索，粗略了解抗菌藥物合理使用研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)分布，再以以我國主要的抗菌藥物管理政策“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”、“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2文獻(xiàn)分析方法

本研究將所有以抗菌藥物管理政策為檢索主題詞的文獻(xiàn)都納入分析范圍。首先閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，根據(jù)其研究內(nèi)容對文獻(xiàn)進(jìn)行初步分類，然后對與抗菌藥物管理政策密切相關(guān)的研究進(jìn)行全文閱讀，分析目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。

2結(jié)果及分析

我國目前有上萬篇關(guān)于抗菌藥物合理使用的研究報道，進(jìn)一步限定主要政策為主題詞后，有850篇相關(guān)文獻(xiàn)。對這些篇文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀和分析發(fā)現(xiàn)，101篇文獻(xiàn)是在政策出臺時全文刊登或有選擇性的對政策內(nèi)容進(jìn)行讀者宣傳；660篇文獻(xiàn)是以政策的實(shí)施為前言背景進(jìn)行介紹；19篇文獻(xiàn)是編輯部導(dǎo)語或者通訊報道等內(nèi)容，僅有70篇文獻(xiàn)是以抗菌藥物管理政策為分析目標(biāo)的研究。我國目前關(guān)于抗菌藥物管理政策的研究現(xiàn)狀和動態(tài)可概括為以下幾個方面。

2.1評價目標(biāo)以具體干預(yù)措施為多，而以管理政策的研究較少

我國抗菌藥物管理政策主要是一種綜合性的干預(yù)措施，如最新頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》既包括醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和患者健康教育在內(nèi)的教育類干預(yù)措施，也包括抗菌藥物分級使用的管理類干預(yù)措施等。我國目前對具體干預(yù)措施進(jìn)行效果評價的研究較豐富，而對抗菌藥物管理政策進(jìn)行整體效果評價的研究較少。通過在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索，僅找到10余篇以國家抗菌藥物管理政策實(shí)施效果為評價目標(biāo)的研究，而有200余篇針對各種干預(yù)措施進(jìn)行效果評價的研究，干預(yù)措施包括抗菌藥物相關(guān)知識教育、醫(yī)院加強(qiáng)審查管理、藥師參與管理等。與國外研究發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)措施效果不明顯不同，我國研究報道的干預(yù)措施幾乎都對促進(jìn)抗菌藥物合理使用有良好效果。

2.2對抗菌藥物管理政策及相關(guān)干預(yù)措施的已有評價存在一定局限性

首先，評價內(nèi)容較片面。政策評價理論認(rèn)為政策評價過程中需要對政策方案、政策執(zhí)行和政策結(jié)果進(jìn)行評價，還需要特別重視政策利益相關(guān)者對于政策的反應(yīng)度和意見。我國對抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究大都是對其實(shí)施效果即政策結(jié)果進(jìn)行評價，對政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究較少。并且這些為數(shù)不多的關(guān)于抗菌藥物管理政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究以定性分析為主，缺少現(xiàn)場調(diào)研和實(shí)證研究。另外，評價指標(biāo)較單一，評價方法可靠性較低。如已有的效果評價主要是比較管理政策或干預(yù)措施實(shí)施前后抗菌藥物使用率的變化情況，而對其他效果指標(biāo)如合理使用劑量和療程的研究則很少。在評價方法設(shè)計方面，大部分研究是運(yùn)用政策實(shí)施前后兩個時間截面的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行簡單的對比分析，這種研究方法的優(yōu)點(diǎn)是簡便、對數(shù)據(jù)資料要求低、容易實(shí)現(xiàn)等，但是存在無法排除干擾因素影響，測量精度低的不足，一般不推薦使用。而對于政策研究領(lǐng)域推薦使用的“投射-實(shí)施后”對比分析和“有-無”政策對比分析，我國目前在抗菌藥物管理政策評價方面尚缺少研究。同時，我國的研究多是以一個醫(yī)院或者某一科室為現(xiàn)場開展，缺少多研究中心對比分析，這在一定程度上也降低了評價的可靠性。

2.3對影響抗菌藥物管理政策實(shí)施的關(guān)鍵因素有待深入研究

抗菌藥物管理政策的實(shí)施受多種因素的影響。從宏觀層面分析，我國地域遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化不同，衛(wèi)生體系復(fù)雜，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理環(huán)境也存在差異，受內(nèi)外環(huán)境不同的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)管理政策時會存在差異。從微觀層面分析，政策的實(shí)施對藥品供應(yīng)和使用系統(tǒng)是一個外力刺激，這必將對該體系中的利益相關(guān)主體（衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)管理者、藥品供方、醫(yī)生和患者等）產(chǎn)生影響，而各主體對影響的反應(yīng)或者彼此間針對政策影響的博弈將對政策實(shí)施產(chǎn)生反作用力。因此了解抗菌藥物管理政策的實(shí)際落實(shí)情況，明確各利益相關(guān)主體在政策實(shí)施過程中的角色和立場，挖掘影響政策實(shí)施的決定性因素將對掌握現(xiàn)有政策的具體運(yùn)行狀況和后續(xù)政策的制定有非常重要的作用。但是，國內(nèi)目前對該方面的關(guān)注較少，關(guān)于政策落實(shí)和影響因素的分析多是在政策解讀或者定性分析中穿插介紹，總體來說研究不夠深入和系統(tǒng)化，更缺乏實(shí)證依據(jù)，甚至某些重要的研究方面存在空白，如地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性對抗菌藥物管理政策實(shí)施的影響、管理政策各利益相關(guān)者分析及其對政策的影響等。另外，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理實(shí)踐中雖然采取了豐富多樣的促進(jìn)抗菌藥物合理使用的干預(yù)措施，但是已有研究幾乎都是對干預(yù)效果的評價，對干預(yù)措施的實(shí)施方式、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、影響實(shí)施的因素等分析不足，文獻(xiàn)報道的各種干預(yù)措施主要是在一個單位的個案研究，有效的干預(yù)措施沒能形成模式化，降低了推廣的可行性。

2.4對抗菌藥物管理政策的外部評價較為不足

我國對抗菌藥物管理政策或干預(yù)措施的評價主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身開展的研究，其評價主體多為決策者或者執(zhí)行者，缺少第三方如專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的外部評價。例如衛(wèi)生部連續(xù)三年開展的“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動”，其最后活動評價方式主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自查自糾和衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo)檢查，這都屬于內(nèi)部評價。內(nèi)部評價的優(yōu)勢在于對政策演化過程把握較全面、資料獲取便利、評價結(jié)論可直接反饋于政策執(zhí)行，但是難以保證評價公正客觀，容易出現(xiàn)報喜不報憂、遮丑護(hù)短等現(xiàn)象，評價結(jié)論容易成為論證政策預(yù)期效果的過程，這也許可以在一定程度上解釋我國關(guān)于抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究都是陽性有效結(jié)果的現(xiàn)象。鑒于此，公共政策理論認(rèn)為政策評價過程中在發(fā)揮內(nèi)部評價功能的同時，亟需突破傳統(tǒng)評價模式，積極推動政策實(shí)施外部評價，即第三方評價。其優(yōu)勢在于：首先，通過過程的公開透明保證結(jié)果的客觀公正。其次，第三方評價大多數(shù)依托大專院校和科研單位，由專業(yè)人士組成的評價機(jī)構(gòu)具有人才、理論和學(xué)術(shù)優(yōu)勢，在評價主體的選擇與培訓(xùn)、評價指標(biāo)的制定、評價數(shù)據(jù)的處理、評價結(jié)果的判斷等方面擁有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)化工具。另外，第三方評價由于組織實(shí)施者的專業(yè)化基礎(chǔ)，可以有效整合資源，有利于評價活動向著高效、低成本的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)評價收益最大化。因此，我國非常有必要鼓勵第三方對抗菌藥物管理政策進(jìn)行評價研究。

3、結(jié)論

綜上所述，不論是從研究數(shù)量還是研究數(shù)據(jù)可靠性方面分析，我國目前對抗菌藥物管理政策的研究都較缺乏。以后有必要鼓勵第三方專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對相關(guān)政策開展評價研究，采用更加科學(xué)的研究設(shè)計，豐富該領(lǐng)域的研究內(nèi)容，從而為管理決策部門進(jìn)一步完善已有政策和制定后續(xù)政策提供證據(jù)充分、詳實(shí)可靠的參考依據(jù)。

作者：殷曉旭伍三蘭涂曉晨龔言紅張志霞曹世義盧祖洵單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院