摘要：從制度變遷視角對河北省農村合作醫(yī)療制度的歷史演進作全面梳理，突出個案研究的共性與特殊性。通過反思與總結，得出有益于當前農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一些啟示：要與時俱進地建立與經濟社會發(fā)展相適宜的農村醫(yī)療保障制度；必須緊緊依靠黨的領導和充分發(fā)揮政府的主導作用；要真正體現農民的利益；堅持以人民健康為中心，全面推進健康中國建設。

關鍵詞：河北；農村合作醫(yī)療制度；演進；啟示

農村合作醫(yī)療制度是新中國農民首創(chuàng)、以互助共濟為特點的集體醫(yī)療保障制度，經歷了發(fā)軔與初創(chuàng)、鞏固與普及、衰落與重建、改革與創(chuàng)新幾個階段。對于這一制度的沿革，學界已有不少研究，但已有成果多從宏觀視角進行梳理，從歷史變遷角度進行的區(qū)域性個案研究相對缺乏。本文梳理河北農村合作醫(yī)療制度的歷史演進，以期為當前農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供些許經驗與啟示。

一、發(fā)軔與初創(chuàng)：農村合作醫(yī)療制度的興起與曲折發(fā)展

早在1920-1930年代，由中國華洋義賑救災總會倡導的華北農村合作運動中，河北省“優(yōu)良社”——深澤縣馬戶生村的合作社推行“免費看病吃藥”的醫(yī)療保障形式，成為華北農民合作“辦醫(yī)辦藥”的典型。［1］1932年，中華平民教育促進會與國民政府衛(wèi)生部等協(xié)同合作，在河北定縣設立農村衛(wèi)生實驗區(qū)，創(chuàng)建了我國第一個以縣為單位的三級醫(yī)療保健制度：村設保健員，聯村設保健所，縣設保健院。［2］1950年，中央人民政府衛(wèi)生部批準在河北通縣成立鄉(xiāng)村衛(wèi)生試驗區(qū)，縣一級成立縣衛(wèi)生院，區(qū)一級成立區(qū)衛(wèi)生所。1951-1954年，區(qū)以下相繼成立三種形式的農村基層醫(yī)療機構：公私合營的治療組、個體開業(yè)醫(yī)舉辦的聯合診所和農業(yè)生產合作社辦的衛(wèi)生室。其中農業(yè)生產合作社辦衛(wèi)生室僅1954年就建立16個。［3］這些早期嘗試為農村合作醫(yī)療制度的誕生提供了豐厚的土壤。1955年，正值我國農業(yè)合作化運動時期，一些地區(qū)進行建立農業(yè)社保健站的嘗試。具有代表性的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯合保健站建立起集體醫(yī)療保健模式，這是具有互助特征的合作醫(yī)療保健制度。當年11月，衛(wèi)生部牽頭組成的聯合調查組調研米山模式后，開始推廣。河北一些地區(qū)建立起集體性質的農業(yè)社保健站，如石家莊專區(qū)的深澤縣“在1956年先后建立了8個鄉(xiāng)的農業(yè)社保健站。”［4］衡水地區(qū)“1956年農業(yè)合作化運動完成后，許多村農業(yè)社建立起集體性質保健站。”［5］1958年農村人民公社化以后，合作醫(yī)療進一步發(fā)展。保定市和唐山市于1958年建起合作醫(yī)療。秦皇島市于1959年建起合作醫(yī)療。1959年11月，全國農村衛(wèi)生工作會議在稷山縣召開。現場會結束后，衛(wèi)生部黨組向中共中央上報的會議報告和附件中，肯定了“人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”。1960年2月，中共中央向各省市自治區(qū)黨委批轉了報告及附件，要求各地“參照執(zhí)行”。河北省衛(wèi)生廳積極響應，要求各地因地制宜地推行社員集體保健醫(yī)療制度，提出4種可行辦法：一是有條件的公社從公益金中把醫(yī)療機構的經費和社員的醫(yī)藥費全部承擔起來，或減收藥費逐步達到免收藥費；二是實現公社補助與社員交納保健費相結合的辦法；三是實行公社補助與社員自費醫(yī)療相結合的辦法；四是實行社員集體保健醫(yī)療制度。依此要求，河北農村合作醫(yī)療加快發(fā)展。如1960年唐山市衛(wèi)生局總結豐南縣小集鎮(zhèn)辦合作醫(yī)療的經驗，在全市農村逐步推行合作醫(yī)療制度。1961年，保定已有40%的大隊實行合作醫(yī)療。在“大躍進”和人民公社化運動的推動下，1958年后農村合作醫(yī)療出現較快發(fā)展。由于推行過快，也致使一些地區(qū)出現垮臺又重建的局面。衛(wèi)生部又對農村基層衛(wèi)生組織進行調整和整頓，大辦合作醫(yī)療的勢頭逐步低落。

二、鞏固與普及：在發(fā)展中壯大，走向“鼎盛”

近日，國家有關部門再次強調今年底要實現90％以上的地市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這標志著由政府和企業(yè)包攬的公費、勞保醫(yī)療制度將在年內終結，新醫(yī)保制度將實行由個人和企業(yè)共同負擔基本醫(yī)療費，并將確定起付線和封頂線。這樣，對于社保醫(yī)療無法保障的部分，人們都迫切需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來彌補。為此，筆者走訪了一些承擔商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司。

新制度引發(fā)大商機

平安保險某分公司契約部負責人認為，醫(yī)改將使每個人都成為商業(yè)醫(yī)療保險的潛在客戶。因為，實行新的社會醫(yī)療保障制度后，基本醫(yī)療費將由個人和單位共擔。根據新規(guī)定，門診醫(yī)療費用由個人承擔，社保醫(yī)療住院費用的起付線原則上控制在當地職工平均工資的10％左右，封頂線原則上在當地職工平均工資的4倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫(yī)療保險以減輕負擔。

近年醫(yī)藥費的持續(xù)上漲更強化了人們的保險意識。資料顯示，1998年以來，我國醫(yī)療費用每年以20％的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7％以上的人需要住院。人們擔心，如果不幸罹患重大疾病，治療費用遠遠超過支付限額，那就只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險來化解風險。此外，對部分經濟收入穩(wěn)定的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫(yī)療需求還需要商業(yè)醫(yī)療保險來解決。有關專家分析，高費用疾病保險和住院醫(yī)療保險將是城市居民最需要的醫(yī)療險險種。

再從保障范圍看，社會上還存在大量基本醫(yī)療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學生和農民，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。

最近，一項針對我國城市居民對各類商業(yè)保險需求的調查報告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經超過了養(yǎng)老保險、人身意外保險和人壽保險。業(yè)界人士笑言，醫(yī)療制度改革使保險公司趕上了好時機。

一年來，本人在礦黨政的正確領導下，在居委會主任和其它成員的大力支持和幫助下，圓滿地完成了各項工作任務，較好地履行了自己的職責，現將一年來所做的主要工作總結如下：

一、認真學習鄧小平理論和“三個代表”的重要思想，及時掌握黨和國家一系列方針政策，努力提高自身思想理論水平和政治素養(yǎng)，不斷提高工作技能和業(yè)務素質。

二、積極投身學習實踐科學發(fā)展觀活動，深入社區(qū)調查研究，集思廣益，努力創(chuàng)建和詣社區(qū)，

三、認真做好社區(qū)家屬的社保和醫(yī)保工作，積極熱情為社區(qū)居民提供和社保，醫(yī)保，醫(yī)保等相關事宜的咨詢和服務。

四、認真做好各單位的義工管理工作，先后制定了[義工管理辦法]和[義工協(xié)定]等相關文件，認真督查各單位義工的使用，管理和義工津貼的發(fā)放情況。

五、和居委會其它同志一道，先后開展了一系列社區(qū)活動，如元旦的“齊心協(xié)力”踏腳板活動，為四川災區(qū)捐款的募損活動，社區(qū)十大公德人物的評選活動等等。

（一）開展糾風專項治理工作。

1、繼續(xù)治理教育亂收費。一是著力推進和深化義務教育經費保障機制改革，確保國家對農村義務教育階段學生全部免除學雜費、免費提供教科書和對家庭困難住宿生補助生活費政策的落實，推進農村義務教育階段學校取消住宿費及城市義務教育階段中小學免除學雜費工作。二是進一步規(guī)范教育收費和中小學辦學行為。嚴禁中小學違規(guī)招收擇校生收取擇校費、開辦重點辦收取擇班費，繼續(xù)執(zhí)行公辦高中招收擇校生“三限”政策，不得以自費生、旁聽生、借讀生和計劃外生等名義亂收費。三是進一步解決擅自立項、違規(guī)定價和截留、平調、擠占、挪用教育經費和學校收入問題，廢止與國家收費政策不符的地方性文件。四是保障農民工隨遷子女與所在地學生平等享有義務教育的權利，督促對農民工子女免收借讀費政策的落實。五是采取堵疏結合方法治理亂辦班、亂補課。嚴禁中小學教師舉辦或參與舉辦各類收費培訓班、補習班、提高班，規(guī)范校內補課和有償家教行為，嚴厲打擊社會“黑補課班”。

2、繼續(xù)糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風。一是積極促進建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，完善醫(yī)保結算辦法。二是加強醫(yī)德醫(yī)風建設，認真實行院務公開，建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為。三是全面推行以政府為主導，網上藥品集中采購方法，進一步明確由政府建立監(jiān)管平臺和非營利性的采購交易平臺，同時積極推進醫(yī)療機構的衛(wèi)材、耗材集中招標采購工作。四是強化藥品生產經營監(jiān)管，繼續(xù)治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，落實不良行為記錄制度。五是配合有關部門加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，堅決制止和糾正各種亂加價、亂收費行為，嚴格落實公立醫(yī)院院長行風建設責任制，積極推進對大型醫(yī)院的巡查工作。

3、切實糾正損害農民利益的突出問題。一是對涉農亂收費問題開展綜合治理，完成對涉農收費文件和項目的清理，糾正和查處涉農亂收費、亂罰款和各種集資攤派問題。二是對各地落實中央惠農政策情況進行監(jiān)督檢查，查處截留、挪用和克扣涉農補貼款等問題。三是糾正新農村建設中不顧農民實際承受能力，強拆強建、盲目建設等加重農民負擔的行為；糾正和查處農村土地承包、征占農村集體土地和農民承包地中的損害農民權益的突出問題，建立健全加強監(jiān)管的長效機制。

4、認真糾正評比達標表彰、節(jié)慶活動過多過濫問題。一是清理規(guī)范評比達標表彰工作。鞏固去年清理規(guī)范工作成果，全面清理單位舉辦的各種評比達標表彰活動，著力解決過多過濫問題，實現評比達標表彰項目大幅減少、保留項目發(fā)揮積極作用、基層企業(yè)群眾負擔明顯減輕的目標。二是控制和規(guī)范黨政機關舉辦節(jié)慶活動。全面貫徹執(zhí)行中共中央辦公廳、國務院辦公廳《關于嚴格控制和規(guī)范黨政機關舉辦節(jié)慶活動的通知》，認真清理不符合規(guī)定的節(jié)慶活動，嚴肅查處濫用財政資金，利用行政權力拉贊助、搞攤派，以及利用舉辦節(jié)慶活動謀取私利等問題。

5、解決公共服務行業(yè)、行業(yè)協(xié)會和市場中介組織損害群眾和企業(yè)利益的問題。一是堅決糾正公共服務行業(yè)利用特殊地位和管理優(yōu)勢限制消費者權利、設置服務陷阱、推行強制服務、指定消費和亂收費等損害消費者權益的問題。二是堅決糾正一些行業(yè)協(xié)會利用行政權力強制入會、攤派會費、搭車收費、指定服務，擅自制定應由政府定價的收費項目和標準、違規(guī)收費，以及設立“小金庫”、亂收濫支、坐收坐支等問題。三是嚴肅查處市場中介組織進行價格欺詐、提供虛假信息、惡性競爭等違法違規(guī)行為。四是督促有關行業(yè)研究提出解決涉及服務質量和亂收費問題的治本措施；完善政策措施，引導行業(yè)協(xié)會和市場中介組織加強自律，促進其健康發(fā)展。五是堅決糾正殯葬服務混亂、物業(yè)管理不到位以及年檢搭車收費問題，切實維護群眾利益。

編者按：本文主要從工作成效；主要做法；存在的困難和問題；2010年工作初步打算，對民政局勞動保障工作總結進行講述。其中，主要包括：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障試點工作取得顯著成效、就業(yè)促進工作卓有成效、社會保險征繳再創(chuàng)新高、災后重建有力有序推進、搞好試點啟動，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障取得重大進展、突出就業(yè)援助，政策促進就業(yè)效應充分發(fā)揮、狠抓擴面征繳，社會保險作用彰顯、突出督查指導，勞動保障特殊政策全面落實、強化公共服務能力建設，災后恢復重建穩(wěn)步推進、狠抓勞務輸出，農民工工作實現新突破、狠抓隊伍建設，全面提升隊伍整體素質、就業(yè)形勢不容樂觀，就業(yè)資金缺口大、維護勞動者合法權益任務繁重、主要目標、重點工作及措施、加快推進災后重建步伐，完善基層公共服務體系、加強內部管理，提升機關整體形象，具體材料請詳見：

2009年是勞動保障發(fā)展史上極不平凡的一年，勞動保障事業(yè)經受住了地震災害和國際金融危機影響的嚴峻挑戰(zhàn)。開年以來，在市委、市政府的堅強領導和上級業(yè)務部門的指導下，堅持以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，以服務民生為主線，以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)為重點，以“創(chuàng)一流”活動為載體，勞動保障工作取得顯著成效，在勞動爭議仲裁、學習實踐科學發(fā)展觀活動、效能建設、糾風、就業(yè)、災后重建、基層公共服務建設等11項工作先后在全市、全省、全國交流經驗。勞動保障工作實現由全面推進向全面提升的歷史性跨越，推動全市經濟社會“提速加快、又好又快”地發(fā)展。現將2009年全市勞動保障工作總結報告如下：

一、工作成效

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障試點工作取得顯著成效。一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障制度體系基本建立。以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)、新型農村養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、勞動保障公共服務體系建設為核心內容的**市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障方案，先后得到市政府審定和省廳批復。二是在蒼溪縣的試點取得圓滿成功。通過前期準備、面上推進、常規(guī)辦理、總結提高等階段，試點工作取得明顯成效，城鄉(xiāng)勞動者新增就業(yè)3656人，12.58萬人參加新農保，73.9萬城鄉(xiāng)居民按新制度參加了醫(yī)療保險，勞動保障“三級機構、四級網絡”工作服務體系基本形成。

（二）就業(yè)促進工作卓有成效。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數32000人，完成目標任務28000人的114%；下崗失業(yè)人員、失地無業(yè)農民再就業(yè)12000人，其中“4050”等困難對象就業(yè)3500人，完成目標任務2600人的135%；新增257戶零就業(yè)家庭實現至少1人就業(yè)，動態(tài)消除了零就業(yè)家庭；城鎮(zhèn)登記失業(yè)率3.9%，有效控制在年度目標任務范圍之內；全市共組織再就業(yè)培訓16000人，培訓后就業(yè)率77%，完成目標任務11000人的145.5%，創(chuàng)業(yè)培訓4000人，創(chuàng)業(yè)成功率53.5%。培訓農民工12.9萬人，完成目標任務12萬人的107.5%；農民工轉移輸出就業(yè)78.8萬人，完成目標任務77萬人的102.3%；勞務收入47.2億元，完成目標任務45億元的104.9%；發(fā)放小額擔保貸款5662萬元（其中個人貸款4567萬元，勞動密集型企業(yè)貸款1095萬元），完成個人貸款目標任務1800萬元的254%。發(fā)放崗位、社保、培訓、職介等再就業(yè)補貼資金14247萬元。

（三）社會保險征繳再創(chuàng)新高。征繳養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險費17.23億元，創(chuàng)下歷史新高。其中：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險覆蓋23.1萬人，征繳基金9.38億元；機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險覆蓋8.01萬人，征繳基金4.15億元；失業(yè)保險覆蓋12萬人，征繳基金4100萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋28.1萬人，征繳基金2.97億元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋66.1萬人；工傷保險覆蓋13.9萬人，征繳基金0.32億元；生育保險覆蓋6.6萬人，征繳基金0.41億元；新型農村社會養(yǎng)老保險覆蓋12.58萬人，征繳基金費3.69億元。