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隨著社會和經濟的發展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅人群生命健康的重要的公共衛生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監測是持續、系統地收集、分析主要慢性病相關資料，了解人群慢性病的發病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規劃、干預措施，探討慢性病流行規律和病因、評價衛生規劃以及為我市各級政府制定公共衛生政策提供科學依據等方面都具有重要意義。

一、組織建設

1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防保科科長任主任。

2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防保科、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。

二、職責分工

衛生行政部門：慢性病監測工作在衛生行政部門統一領導下開展工作，衛生行政部門要組織部署項目實施方案，要協調公安、統計等相關部門配合做好項目實施，負責該項工作的協調、支持及人員經費落實保障，并組織有關專家對項目進行督查、評估工作。

疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術指導機構。要設置專門崗位，負責慢性病監測工作的組織實施、業務指導、技術培訓、質量控制和日常管理。

市疾控中心的具體任務為：

1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質控方案、評價方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質量控制計劃，組織定期質控檢查和漏報調查；

2.根據各級各類機構慢性病監測工作人員的技術需求，制定培訓計劃，并組織培訓；

3.負責日常技術指導，赴現場督導，了解檢查慢性病監測工作開展情況，協調解決工作中出現的問題；

4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫年度分析報告及相關動態分析報告，報市衛生行政部門，并反饋有關基層單位；

5、協助市衛生局組織的項目實施情況督導和評估工作。

縣（市）疾控中心具體任務：

1.組織和指導轄區內各級醫療機構開展慢性病病例登記和報告；

2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時編制各類統計報表上報，并反饋有關基層單位；

3.按照有關規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關資料進行管理和保存；

4.對轄區內的慢性病病例報告工作進行督導、質控和考核。定期與公安、統計等管理部門核對相關資料，組織實施漏報調查；

5.對臨床、防保等各類人員進行技術培訓和技術指導；

6.負責每年到公安和/或統計部門獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門獲取出生人數。

醫療機構：各級各類醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業務執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關科室職責，指定專人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網絡直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、個體醫具體任務：

1、收集院內慢性病病例的個案信息，填報《發病報告卡》，進行網絡直報；

2、對轄區內的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發病報告卡》，入戶調查；

3、收集轄區內《發病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；

4、定期匯總慢性病病例資料；

5、做好原始《發病報告卡》的保存與管理。

縣級以上醫療機構具體任務：

1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發病報告卡》；

2、負責本院的醫生填寫《發病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網絡直報；

3、有計劃地對院內相關人員進行培訓；

4、做好原始《發病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；

5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。

三、工作內容

對監測區的常住人口進行慢性病監測，并在監測區開展居民漏報調查和醫院漏報調查。

四、責任報告人

監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點內的各級各類醫療保健機構、個體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門的要求內容進行報告。

五、報告對象

新診斷病人報告各級醫療機構發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）病例。

以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在本規范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。

漏報調查發現的漏報病例報告醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。通過慢性病現患調查或當地醫療衛生部門在普查、篩查、健康檢查時發現可疑病例，應勸其及時去醫療機構診治。

六、報告程序

各級醫療機構臨床醫師發現冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫相應的發病報告卡，在24小時內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個體醫、村衛生室等發現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）負責該項工作的人員核對發病報告登記，如為未報病例應面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。縣（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍與卡片內容后登記入相關登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心。縣（市）疾病預防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發病個案數據庫，同時向同級衛生行政部門上報相關報表與簡報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶籍地址，分發給監測鄉鎮、街道，經監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍、卡片內容后登記到相關登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。

死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發病報告的專業人員應定期與死因系統核對，發現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學證明書》和疾病預防控制中心反饋表時，發現因上述4種慢性病導致死亡的病例時應及時核對《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，發現未報病例應及時與主管的臨床醫師聯系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過程中，如發現不一定是上述四類慢性病直接導致死亡的病例，應及時核實，若為需要報告的病例應及時補填慢病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。

醫院漏報病例由醫院防保人員補填發病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。

病例隨訪：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪情況進行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，如病人死亡應在原發卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心。縣(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪結果錄入慢性病發病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發病隨訪結果匯總表》及追蹤隨訪結果分析報告上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點反饋。

七、發病報告有關注意要點

1、急性心肌梗死、腦卒中

發病統計：急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第2次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。

死亡統計：急性心肌梗死死亡發生在急性發病28天以內的為急性心肌梗死死亡，在發病28天以后的（如無再次急性發作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發生在發病28天以內的為腦卒中死亡，在發病28天以后死亡的（如無再次急性發作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關則均按其它主要死亡原因統計。

2、惡性腫瘤

填報對象：經病理組織學、細胞學檢查、手術及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾病）確診的；對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；對原發惡性腫瘤漏報的死亡病例。

填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶的，只需報原發部位。

八、報告時限

月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發病報告卡》和《腫瘤發病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預防控制中心由專業人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質量反饋表。

年報:縣（市）疾病預防控制中心將經過核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業進行統計匯總，填寫統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時向同級衛行政部門報告相關報表與簡報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。

九、制度保障

（一）加強人員培訓

從事慢性病發病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經過培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進行相關技術培訓，提高工作質量，并進行考核。

（二）建立例會制度

市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進行慢性病病例報告收集和工作研討會；

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會議；各醫院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以內。

（三）加強管理與核查

各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發病報告工作的領導，要落實分管領導和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。

（四）開展考核督導

市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進行慢性病醫院漏報調查，從中發現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點居民開展居民漏報調查，以校正慢性病發病報告率等；每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質量；定期對轄區內醫療機構進行技術指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質量標準等有關要求進行督導。市衛生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。

十、數據整理分析和信息

各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發的監測管理軟件將個案數據錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預防控制中心。縣（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發病率、標化發病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，同時反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。

數據庫管理方法：縣（市）疾病預防控制中心收集監測區內縣級以上醫療保健機構和各級各類醫療保健機構、個體診所就診的冠心病急性事件、腦卒中、糖尿病、腫瘤發病報告卡片，建立發病管理數據庫，根據建立的病例動態管理數據庫和死亡報告登記系統，對慢性病病例實行動態管理。

信息：市、各縣（市）疾病預防控制中心對監測結果及分析報告等信息資料要嚴格管理制度，各相關參與監測人員不得擅自對外披露監測相關各種信息。因工作需要，確需對外的，應經市、縣（市）疾病預防控制中心嚴格審查信息的準確性，報同級衛生行政部門批準或授權后，方可。