精神科護理臨床帶教探析
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精神科護理臨床帶教是使得學生將精神科的理論與實踐相結合的重要環節，是理論向臨床實踐轉化的重要紐帶。是護生將理論知識聯系實際工作、將所學的知識運用于臨床、服務于患者;是護生走向獨立工作關鍵的第一步。做好護生的臨床帶教工作，提高護士的教學質量，是護理教育工作者義不容辭的工作，也是教育工作者努力探討的熱點。傳統的臨床帶教形式比較單一，不利于護生多種能力的培養，也不利于護生的積極探索和創新精神的發揮，更不能發揮其積極性。嚴重影響了人才培養質量。現代臨床護理帶教以能力為本，其教學模式多樣化。但對于由于精神科的臨床工作職業特點、患者病情的特殊性以及學生們對于精神科工作的熱情不高，甚至恐懼;對于自我保護的意識不強，當受到患者的攻擊時有為難情緒，甚至放棄職業。這給精神科科護理臨床帶教帶來了較大的難度，為進一步提高精神科護理帶教質量，提高學生們的熱情。現以典型案例－惡性綜合癥的護理為例，將精神科臨床帶教中的經驗總結如下。
1精神科護理工作特殊性
精神科護理服務的對象是精神失常患者，其思維、情感、行為與環境不協調，有時興奮躁狂。嚴重精神障礙患者其存在被害妄想、行為怪異，喪失生活的自理能力，否認有病［1］，拒絕治療，甚至可能傷害自身或危及家屬和周圍人員，包括工作者。必須采取有效的處置、高質量的護理、保護性約束等才可阻止和預防意外事件的發生，保證患者及周圍人的人身安全。因為精神患者缺乏主訴，故精神科護理工作中除了基礎護理操作外，需要護理人員對患者病情進行病情觀察，觀察飲食、大小便、睡眠等情況，還與患者的溝通交流，針對不同精神疾病的癥狀予以相應的護理護理措施。必須掌握精神藥物的常見的不良反應。例如精神藥物所致的惡性綜合癥的表現。該綜合癥指是在使用抗精神病藥中，藥物導致的黑質紋狀體或脊髓多巴胺(DA)受體過度抑制所產生的錐體外系和植物神經等癥狀群，表現為持續性高熱、肌強直、不同程度的意識障礙以及自主功能紊亂為特征的綜合癥，其血肌酸激酶升高和白細胞升高等，病死率高，及時發現，及時停藥可以痊愈。精神科基礎護理操作經常在強制下完成，要讓學生掌握精神科護理特點，才能完成帶教任務。
2落實護理崗位職責，端正工作態度
實施護理服務，崗位職能明確，護理工作必須崗位到人，任務到人，責任到人。任何崗位均不能缺人。強調認真執行護理安全管理制度落實的重要性，強調巡視制度、交接班制度、發藥制度等重要性。要求工作崗盡職盡責，踏踏實實完成好本班工作和各項護理任務。熱愛本職工作，服務態度端正，具有獻身于精神可職業的精神科護士，能很好理解患者受精神癥狀的支配下所做出的不良行為，并體會因疾病給患者所帶來的痛苦體驗而滿足患者的合理要求。能及時安慰患者，給予友好的態度，以充分的心理準備去面對患者的各種謾罵。有良好的心態進行護理工作。對于惡性綜合癥的患者專人定崗。
3精神科安全教育，培養學生的安全意識
崗前培訓對精神科的新護士非常重要［2］，包括安全意思的培訓。入精神科病房工作后，仍培養學生的護理安全意識，時刻提高安全防范意識，保護自我和保護患者的安全，但也要克服恐懼心理，帶教老師應教會學生接觸患者、處理興奮患者、夜間巡查、檢查危險物品等的技巧。實習護士學習和掌握精神病學基礎知識后，了解精神患者在疾病的急性期有哪些危險性的行為表現，如在精神癥狀的支配下可能出現的攻擊或傷害行為。可采取措施才能在保護好患者的安全的同時也保護好其他患者以及醫務人員的自身安全。例如，接觸患者要注意技巧性，掌握患者的癥狀，以不同的接觸方式對不同的患者。對于興奮、躁狂患者切忌用言語激惹患者。對抑郁狀態的患者則要主動接觸，安慰關心的言語，理解患者的不適主訴和心境低落的內心體驗。對被害妄想幻覺狀態的患者，要及時掌握病情，了解有無暴力行為的可能，必要予以約束。按約束制度觀察患者，并置于單間，預防其他患者傷害被約束者的可能，接觸患者時充分尊重患者的人格和權力，理解和關心患者，注意保護患者隱私，千萬不能侮辱和傷害患者。對其異常行為予以理解、不歧視、不嘲弄、不諷刺，維護患者的利益。只有這樣子才可得到患者的支持，才可做好安全管理。注意病房的環境安全，防止將危險物品帶入病區，減少不必要的物品擺放，杜絕患者意外傷害的發生。對惡性綜合癥患者，患者因意識喪失，認知受損，應將患者安置于單獨的房間內，保持環境安靜，光線不宜太亮，應柔和，保持室內清潔，避免譫妄癥狀的加重。避免其他患者接觸患者，防止意外傷人行為。
4精神科查房巡視原則
對學生進行精神科相關防暴技能的培訓、精神科意外事件的防范培訓、精神科急癥的護理及危機狀態的處理等。學習和掌握精神科風險評估方法，同時調動和培養學生敏銳的觀察力。教會學生如何從患者的主訴、自語、表情、行為、姿勢和眼神等理解患者的心態。如何觀察患者有無暴力行為、自殺自傷、噎食、出走等行為。掌握如何保護患者和其他醫護人員安全的措施，以維護醫療護理工作的正常進行。對可能發生意外傷害的患者，不能讓其單獨活動;對拒絕治療者，采取必要保護和強制措施，保證醫囑的有效執行。患者服藥時讓其咽下再離開，嚴防藏藥吐藥行為，避免因藏藥后一次性吞下大量藥物導致不良事件的發生。也要觀察有無軀體疾病、藥物不良反應等現象。教會學生掌握亞木僵患者的安置方法，亞木僵患者可由木僵突然轉入興奮狀態的可能，應該注意防范其傷害他人的可能。惡性綜合癥患者病情不繼續發展，有原來的亞木僵狀態，突然的興奮，不宜麻痹大意，以防止患者破壞監護儀器。
5精神科的基礎護理
日常生活護理如晨間護理、大小便護理、衣著及皮膚清潔護理等，飲食、睡眠等。精神患者日常生活能力差，基礎護理占主要內容，也是最重要的。精神病患者缺乏主訴，其軀體和精神癥狀的變化、飲食情況、大小便是否通暢等，均需要護理人員進行觀察。觀察患者進食情況，觀察是否有拒食或是否有嘔吐等。精神患者不能隨著季節的變化及時添加衣物。實習護理人員必須掌握精神科的基礎護理，才能完成日常護理工作。同時，要掌握精神科的特殊護理，如安全護理、高熱護理的、抽搐護理等一系列的精神科護理理論與實線，故臨床帶教老師以典型的案例進行臨床示范，可以提高教學質量。
5．1飲食護理
對于因錐體外系反應產生吞咽困難者，盡量流質飲食或小心喂食，防止噎食或誤吸的可能。惡性綜合癥患者亞木僵而拒食或意識不清，張口困難，不能進食及口服藥物，胃管注入DA激動劑溴隱亭(僅有口服藥物，而且是惡性綜合癥患者的必須藥物)、安坦等藥物，是保證治療的順利進行非常關鍵。同時，要采取確保生理需要量的攝入，留置胃管鼻飼保證營養和用藥是很常見。帶教老師現場講解插胃管具體操作方法、留置胃管的護理要點、如何防止精神患者自行拔管等。對于興奮躁動、拒食的患者，由于不配合治療，可以建議肌內注射氟哌啶醇后再進行插管操作，避免因患者的反抗或肌肉緊張造成咽部肌肉攣縮導致插胃管失敗。每次喂食前必須判斷胃管是否在胃內，可以抽吸胃液檢查或將胃管置于0.9%氯化鈉溶液中進行判斷，了解有無胃液儲留或是否有胃出血等情況。對可疑的胃液性狀應及時送檢。
5．2高熱患者的護理
惡性綜合癥患者持續高熱，可高達40℃以上［3］。因高熱、大汗、抽搐、不能進食等原因能量消耗很大，能量攝入少，要保證足夠的營養，除了鼻飼外，進行靜脈輸液補充營養及水分，在輸液過程中要詳細記錄出入量，確保體液和酸堿平衡，觀察有無輸液反應，保持輸液管通暢，以便及時用藥。同時給高熱的患者首選合理的物理降溫，如酒精擦浴，冰袋冷敷等，必要時配合藥物降溫。護理操作時保護患者隱私，注意避免受涼，預防感冒。患者因高熱、大汗淋漓以及肌張力增高、亞木僵等原因，機體抵抗力低下，應加強基礎護理，減少并發感染發生。結合本案例，給學生講解為何要防止壓瘡。持續性高熱是惡性綜合癥死亡與致殘的主要原因之一。由于中樞性體溫調節的紊亂以及因肌震顫導致外周性產熱增加，患者的體溫持續高熱(39.0℃以上)，及時給予溫水擦浴、酒精擦浴、冰凍輸液、冰枕、周圍四肢大動脈處冰敷、冰毯、冰帽等降溫措施，幫助體溫下降，避免高熱性驚厥。高熱性驚厥時因抽搐產熱產生惡心循環。降溫時患者大量出汗，毛孔擴張，要為患者及時擦干汗液，更換干凈床單、被罩及干燥的衣服，注意該患者保暖，預防感冒，防止并發癥的產生。及時補充水分監測體溫。
5．3意識障礙患者的護理
進行意識的觀察及生命體征監測，使用心電監護儀進行監測患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等。惡性綜合癥患者持續高熱，心率快，呼吸急促，加上植物神經功能不穩，其血壓、呼吸、心率變化比較大，必須24h監護。患者意識障礙及生命體征不穩，其血氧濃度低，應及時予吸氧。因惡性綜合癥患者意識障礙或亞木僵原因，不會翻身故要防止壓瘡發生，給予臥氣墊床、定時更換臥位、適當的按摩骨隆突處、及時更換汗濕的被服等。因意識障礙或亞木僵者不主動吞咽，呼吸道分泌物比較多，要做好呼吸道管理，如定時翻身拍背、及時吸氧、吸痰，注意體位以免分泌物吸入引起窒息等。
5．4病情觀察方法
精神科的病情觀察包括患者安全的觀察，觀察有無傷人、自棄、體位性低血壓等。教會學生對危險品的檢查和管理，包括定期安全檢查門窗、危險物品的收繳保管、探視患者物品的檢查等。掌握精神藥物的基本知識以及藥物不良反應的表現，掌握便秘、體位性低血壓、錐體外系反應、心動過數、頭昏、皮炎等的觀察和護理工作。例如:護理人員掌握了惡性綜合癥的臨床表現，面對患者無法對其癥狀進行正確描述情況下，護理人員發現患者在治療中出現發熱、肌張力增高、意識改變等疑似癥狀表現時，警惕惡性綜合癥的可能，并應及時匯報及停用抗精神病藥物，采取相應的措施護理。對惡性綜合癥病情進行評估，觀察生命體征、病情變化情況。患者生命體征出現變化時，并及時通知醫師，做好搶救工作。
6掌握心理護理
包括心理健康教育、個體或集體心理護理。對異常行為患者的同情、理解、安慰和解釋，可以緩解患者的負性情緒，穩定患者的急躁心情。護理人員積極主動進行護患交流，多關心體貼、幫助患者，指導患者面對應激和自我心理時的自我調節方法，從而幫助患者從負性情緒中擺脫出來，同時消除患者的緊張情緒。定期開展心理健康教育，讓實習護士學會心理健康教育的流程、規范、講課內容、講課技巧、語言表達方式等。使實習學生清楚該做什么、如何做、如何交流，以提高護理效果。在護理過程中鞏固理論知識，掌握相關的防治知識，掌握如何科學化、規范化、系統化告知和指導患者和家屬進行治療及疾病發熱預防。
7培養良好的職業道德素養
加強精神衛生法的學習，使得學生掌握單獨值班和處理問題的方法。提供防范意識，遵守崗位職責、規章制度，要求護士自覺地遵守護理操作規程，堅持原則，提高服務意識，提高責任心，嚴防差錯事故的發生。護理人員的態度直接和間接患者的治療和康復。精神科醫護工作者有義務保護精神障礙患者的個人權利，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，利于疾病的全面康復。
8護理查房案例分析
帶教老師針對典型的案例進行護理查房，可以提高教學質量［3］。查房前帶教老師給學生提出問題，引導學生們帶著問題進行思考，在查房中讓學生提出解決問題的方案，最后老師總結和解解相關知識和臨床操作。以惡性綜合征為例子，老師講解惡性綜合征的護理診斷、護理措施等。通過該案例使得學生掌握精神科的基礎護理和特殊護理方法。掌握惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種罕見，但卻是嚴重、致命的抗精神病藥物不良反應之一。其發病率率低，臨床主要表現:突然出現的意識障礙、持續性高熱、肌肉增高或強直、植物神經功能不穩、血白細胞總數升高和磷酸肌酸激(CPK)明顯升高。密切觀察，才能早期發現，及時停藥，對癥處理及綜合護理等，可以在一周左右痊愈。預后差的原因之一是未能及時發現，繼續使用導致惡性綜合征的藥物有關。抗精神病藥惡性綜合征的前驅期表現為患者現精神癥狀突出加重，與疾病本身的癥狀鑒別困難，如突然出現注意力集中困難、記憶力減退、認知功能障礙、行為無目的性或無指向性、亞木僵運動障礙、拒食等表現，應考慮存在譫妄及急性精神錯亂的可能，及時提醒醫師處理。進行血象、血電解質、血肌酸激梅檢查，確診后停用各種抗精神病藥物、按惡心綜合癥處理和護理，如對高熱、意識障礙、肌肉強直、等對癥護理，加強基礎護理、意識障礙護理、心理支持護理，能促進患者疾病的康復。強調密切觀察的重要性、及時停藥的意義及護理落實的重要性。體現了護理工作的重要性，增強了學生們的自信心。
參考文獻
［1］朱紅姣．崗前培訓對精神科本科學歷新護士自我效能感的影響［J］．內科，2012，07(4):421－422．
［2］沈漁部．精神病學［M］．4版．北京:人民衛生出版社，2002:40－45．
［3］傅翠梅，孫芬，樊桂蓮．運用評判性思維帶教年輕護士的效果觀察［J］．護理實踐與研究(下半月版)，2013，10(14):82－83．
作者:磨麗莉 周芳珍 單位:南寧市第五人民醫院精神科
