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［摘要］目的通過調查老年患者對有償家庭延續護理的意愿及需求，探討適合老年人的家庭延續護理模式。方法通過自行設計的調查問卷，對1000例慢性病老年患者及家屬在病房床旁進行訪問調查。結果47％的老年患者愿意在出院后繼續接受有償的家庭延續護理。其中55％的患者愿意接受的收費形式是按照頻次收費，期望價格5～200元／次；17％的患者愿意接受按小時收費的形式，期望價格10～50元／小時；28％的患者表示可接受按頻次或按小時計費的任意一種方式。結論開展有償家庭延續護理，可以大大提高老年患者的生活質量，減少住院次數，減輕患者經濟負擔。［關鍵詞］老年人；病人；有償家庭延續護理；意愿據全國人口普查數據顯示，在我國65歲及以上的老年人口約占1億以上，占全國總人口的8．87％［1］。我國是世界上老年人口數量最多的國家，老年人由于身體各個器官功能不同程度衰退等原因，因此導致住院的比例增加。很多老年人出院后都得不到專業的護理指導，如果病情加重或者惡化，再次住院的概率大大增加［2］，同時也會增加子女的照護及經濟負擔，因此，延續護理成為必不可少的一部分。國外延續護理開展較早，他們的護理模式比較成熟，已被證實取得了良好的效果［3－5］。目前，國內各級醫院最常使用的延續護理方式為電話隨訪、慢病管理門診、定期開展的患者討論會議等，走入家庭的延續護理非常少，但是在臨床工作中，有很多患者有家庭延續護理的需求。為此，本研究對1000例老年慢性病住院患者進行了有償家庭延續護理的意愿及需求進行調查，并且進行了分析及討論。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2018年6月至2019年6月在遂寧市中心醫院呼吸與危重癥醫學科、全科醫學科、神經內科、內分泌科、心血管內科等住院治療，且符合納入標準的老年病患者1000例進行調查分析。納入標準：（1）年齡大于或等于60歲；（2）慢性病且神志清楚的老年人，自愿參與調查，且有認知判斷能力；（3）入院診斷中為患有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病等。排除標準：（1）存在認知、溝通障礙；（2）經過知情同意告知后不配合者。

1．2方法。采用自行設計編制的意愿調查問卷（已計算該調查表的內部一致性信度Cronbach′sα系數大于0．8），對患者進行隨機問卷調查，調查人員使用自行設計的問卷式調查表，直接在醫院與患者或患者家屬交談，并對本次調查的目的、意義及調查表中的各項調查內容進行耐心、細致地講解，患者或家屬需要完全理解問卷內容后再認真填寫。調查問卷現場發放，現場收回，共發放問卷1000份，收回1000份，有效回收率為100％。問卷內容包括患者的一般情況、出院后對常用延續護理服務項目需求及對有償家庭延續護理的認識及需求進行調查。

2結果

2．11000例患者對有償家庭延續護理的了解情況。1000例老年患者對家庭延續護理服務不了解占87％。見表1。表11000例患者對有償家庭延續護理的了解情況

2．21000例患者對有償家庭延續護理服務收費的期望。1000例患者中，470例患者愿意接受有償的家庭延續護理，其中55％的患者愿意接受的收費形式是按照頻次收費，期望價格5～200元／次；17％的患者愿意接受按小時收費的形式，期望價格10～50元／小時；28％的患者表示可接受按頻次或按小時計費的任意一種方式。見表2。

2．31000例患者對家庭延續護理的需求情況。1000例老年患者對延續護理服務內容的需求共有10個項目，其中對飲食指導的需求是患者最需要的，占17％，其次是血壓的監測、功能（康復）鍛煉指導及用藥安全指導。1000例患者對管道的維護需求最低，占2％。見表3。

3討論

3．1國外延續護理現狀分析。國外有償延續護理的模式主要在有支付能力的個人、醫院和社區的是能報銷的延續護理服務［6－7］，延續護理模式的探索與干預效果的評價等方面［8－10］對延續護理認識不足，重視程度不高。延續護理在我國開展的時間較晚，對延續護理的研究不是很廣闊，各個城市和各個層級醫院的醫療技術水平也高低不一，特別是基層醫院的醫護人員對延續護理不夠理解和重視。家庭延續護理實施的內容和形式很少，健康教育沒有針對患者的實際情況具體到個人。目前，我國延續護理的模式還不成熟，涉及的對象主要分布在各種慢性病患者及各種大手術后需要持續給予照顧的患者，比如，化療患者需要帶中心靜脈導管（CVC）、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）或輸液港等出院的患者、傷口造口患者等，在開展的疾病種類選擇上缺少廣泛性，實施的延續護理措施及方法也較相似。護理人員的年資、學歷和知識水平會對患者的健康教育也有影響，作者實施的健康教育措施主要表現在飲食、運動及用藥方面的指導，但是患者需要的、對患者更有利的是針對患者實際情況的個體化健康教育［11］?；颊吆歪t生的參與積極性不高也是影響延續護理效果的主要因素，患者出院后自我感覺身體狀況較以前有所改善，他們會逐漸忽視自己的健康狀況。另外，出院后的患者會因為參與工作或存在生活壓力，與醫院或者社區在延續護理方式和時間安排上發生沖突，這樣就會降低出院患者延續護理的參與度，同時他們的用藥及遵醫行為也會下降，導致他們再次發病住院，增加醫療負擔及經濟負擔，嚴重影響了延續護理的開展和效果。同時，在我國參加延續護理的醫生較少，參與延續護理的人員基本都是護士，而護士的專業知識相對醫生較少，患者在延續護理過程中提出的部分問題不能由護士完全進行解答。目前，在我國很少有醫護團隊一起進行延續護理的開展，在實家庭延續護理中沒有進行全面的制訂方案和記錄，也沒有客觀的指標進行效果評價。我們需要盡快完善相關的制度，對開展延續護理服務的基層醫院及社區的醫護團隊及服務對象統一標準。

3．2國內延續護理的發展建議。建立延續護理信息管理系統：研發網絡服務平臺和延續護理服務軟件系統，通過各層級醫院與社區衛生服務中心進行信息的聯網，建立具有網絡化的轉診轉院信息系統，從而對患者的信息能夠準確地延續到基層及社區。建立患者的專科疾病及患者個人信息檔案系統，包括患者在各級醫院的病案資料信息軟件系統，有利于數據的查詢與保存，實現病案信息資源共享，還可以隨時查詢患者出院后的康復情況，護理研究者可以通過這些準確地數據進行護理科研。拓展延續護理服務方式：在發達的西方國家，經過培訓的護士、護生或是社區志愿者都可以參與延續護理［12］，因此，他們的延續護理人員范圍相對較廣闊，人力資源非常充足。通過醫院－社區－家庭對患者進行持續的關注，將互聯網技術運用在延續護理服務中，研發一個高效、智能的家庭延續護理服務平臺，幫助患者在出院后可以隨時使用，方便、快捷。讓患者從醫院回到家庭仍然能夠繼續得到良好的護理。建立各層級醫院與社區衛生服務中心合作的方式，利用三甲醫院醫護人員的專業知識，對社區衛生服務中心護理人員進行專業知識的培訓，這樣也能為家庭延續護理提供人力資源的保障。社區衛生服務中心對出院后老年人進行家庭延續護理，可以提高效率，減少成本，現在的社區衛生服務中心均有先進的網絡設備，所以需要挖掘社區衛生服務中心的優勢，開展出院老年人延續護理服務，為老年慢性病患者提供更加方便、更加快捷且可以付費的有償延續護理服務。規范延續護理服務流程：由于在國內延續護理服務的開展經常缺少醫護團隊的協作及全面記錄的具體制作方案，所以不能更深層次地開展延續服務。在今后的延續護理工作開展中，由專業團隊參照現有的各種服務軟件，比如美團外賣、滴滴出行等使用比較成熟的軟件，借鑒這些成熟的網絡軟件研究一套專門屬于家庭延續護理服務的操作流程軟件，在進行有償延續護理開始前制訂有實施方案及細則，實施過程中要有完整的護理記錄，操作后對各項指標有客觀評價，從而保證有償家庭延續護理的服務質量。多學科醫護團隊合作管理（MDT）：在西方國家及我國的香港地區，已經有護士主導的多學科團隊團結協作開展延續護理服務，取得了顯著效果［13］。老年患者多有各個系統的疾病共同存在，成立一個醫療護理多學科綜合治療團隊，為患者的治療和護理進行綜合評估討論，并針對患者制定個性化的治療手段和實施個性化的護理措施，為患者實施整體、優質的延續護理服務。傳統的延續護理服務模式對患者的服務比較單一、思想局限，多學科的醫護人員參與對疾病治療護理的計劃和措施，必然會給患者和家屬帶來更加全面、有利的護理方式及服務質量。提高患者出院后進行家庭延續護理的參與度：患者出院前，主管醫生或責任護士要對可能需要家庭延續護理的患者進行充分評估，詳細向患者介紹有償家庭延續護理的相關內容，詳細記錄患者及家屬的聯系方式、家庭住址，提前制訂提供延續護理的計劃和時間［14］，盡量滿足患者的需要。利用互聯網絡技術有針對性地開展家庭延續護理服務，如建立慢性病管理微信群［15］、專科慢病管理公眾號等等，促使患者積極參與到延續護理服務中。國內延續護理的研究還在起步發展中，有償的家庭延續護理更加不完善，目前廣東等地區已經有了網約護士軟件，但具體實施起來還存在很多不足之處，比如相關的法律法規、護士的安全保障、護士的出行、具體費用等等，都還有待進一步的探索和研究。通過對家庭延續護理的不斷實施和探索，同時不斷借鑒國外經驗，加之老年患者越來越多，有償的家庭延續護理將越來越有需求，也會越來越受患者歡迎。隨著有償家庭延續護理開展越來越廣泛，將大大提高老年患者的生活質量，減少患者住院次數，減輕患者經濟負擔。

作者:賀蓉 王玫 謝楠 李茜茜 王代梅 邱容 單位:遂寧市中心醫院