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【摘要】病毒肺炎鼻咽拭子標(biāo)本采集的過程需要近距離接觸患者，還要面對患者可能發(fā)生的打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等空氣、飛沫傳播的危險(xiǎn)癥狀，是感染風(fēng)險(xiǎn)最高的操作。我科作為病毒肺炎省級(jí)定點(diǎn)收治單位，在鼻咽拭子標(biāo)本采集過程中，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)不足，在醫(yī)囑管理、患者管理、采集方法、采集者的個(gè)人防護(hù)、采集環(huán)境的消毒、標(biāo)本保存、標(biāo)本及時(shí)安全送檢等方面制定了統(tǒng)一的規(guī)范和流程，為進(jìn)一步做好病毒肺炎疫情的防控工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎；鼻咽拭子標(biāo)本采集；安全管理

病毒感染的肺炎(簡稱肺炎)是新近發(fā)現(xiàn)的與病毒(2019-nCoV)感染有關(guān)的疾病[1]。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[2]。《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]中提到病毒肺炎確診病例的病原學(xué)證據(jù)之一為呼吸道標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測病毒核酸陽性。而獲取呼吸道標(biāo)本最簡單、最直接的方法就是采集疑似患者的鼻咽拭子標(biāo)本。可是在采集鼻咽拭子標(biāo)本過程中，患者常常會(huì)因?yàn)楸茄什课坏拇碳こ霈F(xiàn)打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等癥狀，產(chǎn)生含有大量病毒的飛沫和氣溶膠直接噴濺到了采集護(hù)士的面部，可能會(huì)直接造成呼吸道感染，嚴(yán)重威脅采集護(hù)士的人身安全。我院感染科作為陜西省肺炎疫情的定點(diǎn)收治科室，在肺炎疑似和確診患者的鼻咽拭子標(biāo)本采集的醫(yī)囑管理、采集方法、采集者的個(gè)人防護(hù)、采集環(huán)境的消毒、標(biāo)本保存及標(biāo)本及時(shí)安全送檢等方面制定嚴(yán)格的規(guī)范和流程。從2020年1月25日至2月25日，我科共成功采集鼻咽拭子標(biāo)本500余份，未發(fā)生采集護(hù)士感染事件，對保障醫(yī)務(wù)人員安全及提高標(biāo)本的檢測率有重要意義，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1醫(yī)囑管理

1.1醫(yī)囑開立。經(jīng)我院肺炎疫情防控指揮部決定，開立肺炎病毒核酸檢測醫(yī)囑的醫(yī)生必須為感染科二線以上醫(yī)生，醫(yī)囑開立類別為臨時(shí)醫(yī)囑，檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱為病毒RNA檢測-鼻咽拭子。院內(nèi)除感染科以外的普通科室若發(fā)現(xiàn)可疑患者，必須經(jīng)感染科醫(yī)生會(huì)診，確定需要進(jìn)行病毒RNA檢測時(shí)，經(jīng)感染科醫(yī)生授權(quán)，普通科室醫(yī)生才能開立此檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)囑。

1.2醫(yī)囑審核。臨床護(hù)士查對醫(yī)囑類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目無誤后審核醫(yī)囑，然后打印檢驗(yàn)條碼，并與采集護(hù)士雙人核對患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目。核對無誤后將檢驗(yàn)條碼黏貼在含有采樣液的無菌采樣管上，并用透明膠帶再次黏貼，將檢驗(yàn)條碼完全包裹在透明膠帶內(nèi)，防止標(biāo)本在送檢過程用75%酒精噴霧消毒引起條碼暈染而看不清楚，這樣就需要護(hù)士再次采集，增加護(hù)士工作量和感染風(fēng)險(xiǎn)。

2環(huán)境安全及患者管理

2.1病房環(huán)境安全。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]對疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可以同室安置。按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[5]病房配備紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒設(shè)備，持續(xù)動(dòng)態(tài)進(jìn)行病房空氣消毒，保持空氣流通。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，常規(guī)每4h對病房環(huán)境(物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等進(jìn)行75%酒精擦拭消毒。在以上防控措施基礎(chǔ)上，在鼻咽拭子采集前10min對病房進(jìn)行1000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，降低因患者打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔而造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2患者知情同意及健康教育。護(hù)士在采集鼻咽拭子標(biāo)本前先遠(yuǎn)距離(≥1米)告知患者采集標(biāo)本的目的、意義及注意事項(xiàng)，用手機(jī)圖片、視頻的方式讓患者知曉采集的方法，告知需要患者配合的地方。采樣前30min避免進(jìn)食、霧化吸入和應(yīng)用抗生素治療。在患者配合的情況下靠近患者，囑患者摘下口罩進(jìn)行標(biāo)本采集，標(biāo)本采集結(jié)束后拉開與患者的距離(≥1m)，并囑患者帶好口罩。

3采集護(hù)士安全管理

3.1人員培訓(xùn)。通過醫(yī)院的企業(yè)微信平臺(tái)對所有參與肺炎疫情防控工作的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：《病毒肺炎防控高風(fēng)險(xiǎn)人群培訓(xùn)課程》、《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》、《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個(gè)人防護(hù)指南(試行第二版)》、《病毒肺炎院感防控應(yīng)知應(yīng)會(huì)》、《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病毒核酸檢測技術(shù)培訓(xùn)班》等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者才能參與疫情防控工作，并發(fā)放培訓(xùn)榮譽(yù)證書。

3.2鼻咽拭子采集人員個(gè)人防護(hù)。呼吸道標(biāo)本采集人員按照《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個(gè)人防護(hù)指南(試行第二版)》的規(guī)定做好三級(jí)防護(hù)，要求：穿戴工作服、工作帽、防護(hù)服、雙層乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套。必要時(shí)可加穿防水圍裙或防水隔離衣。

3.3分時(shí)段集中采集。根據(jù)醫(yī)院檢驗(yàn)科每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)做RNA檢測的時(shí)間點(diǎn)安排病房集中采樣的時(shí)間為每日上午7點(diǎn)和下午1點(diǎn)。控感護(hù)士在采樣前10min對病室進(jìn)行1000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，同時(shí)檢查并保持紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)處于工作狀態(tài)。采集護(hù)士在確認(rèn)病房已消毒的情況下進(jìn)入并完成患者的鼻咽拭子標(biāo)本的采集。

3.4采集護(hù)士心理支持。病毒肺炎通過空氣、飛沫、接觸傳播，護(hù)士采集鼻咽拭子標(biāo)本時(shí)需要近距離接觸患者，采樣時(shí)患者經(jīng)常會(huì)因?yàn)楸茄什看碳ぐl(fā)生打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等癥狀，會(huì)產(chǎn)生的含有大量病毒的飛沫和氣溶膠，可能會(huì)直接造成呼吸道感染，增加從事這項(xiàng)工作護(hù)士的心理壓力。因此，采集鼻咽拭子標(biāo)本的工作采用自愿參與原則；工作初期領(lǐng)導(dǎo)參與，以身作則，做好示范，指導(dǎo)護(hù)士做好防護(hù)；適當(dāng)鼓勵(lì)、肯定采集護(hù)士的工作，調(diào)動(dòng)工作積極性；關(guān)注護(hù)士的心理狀態(tài)，進(jìn)行在線心理自評問卷調(diào)查以及專業(yè)的心理咨詢。

4采集方法

采用由塑料桿與人造纖維(如聚酯纖維或滌綸)拭子頭組成的拭子分別留取鼻咽、口咽拭子后，立即將采集好的兩個(gè)拭子分別放入含采樣液的無菌采樣管中，折斷露在采樣管外面過長的塑料桿，擰緊無菌采樣管蓋子，裝入雙層黃色標(biāo)本袋內(nèi)密封保存。

4.1鼻拭子采集法。在采集鼻拭子時(shí)，患者頭部后仰(約70°)，用拭子棒估測耳根到鼻孔距離，自鼻孔垂直面部方向插入，深度達(dá)先前估計(jì)深度時(shí)，可有阻擋感稍停留(一般要求15～30s)，旋轉(zhuǎn)拭子3周，必要時(shí)取材雙側(cè)鼻孔，換拭子棒再次采集[6-7]，采集結(jié)束后立即將拭子放入無菌采樣管，折斷過長的塑料桿，擰緊蓋子。

4.2咽拭子采集法。口咽拭子采集時(shí)，患者頭后仰(約40°)，張口發(fā)“啊”音，拭子避開舌頭，擦拭咽側(cè)壁(扁桃體)及咽后壁部位[6-7]，立即將拭子放入無菌采樣管中，折斷過長的塑料桿，擰緊蓋子。

4.3特殊患者鼻咽拭子采集法。不配合患兒采集時(shí)需兩位護(hù)士配合，取仰臥位，一人一手壓住額頭，一手托起患兒的下頜骨，使口腔完全張開；另一人手持拭子棒完成采集。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者，在患者生命體征平穩(wěn)的狀況下，提高給氧濃度2min后暫停無創(chuàng)通氣進(jìn)行采樣，結(jié)束后繼續(xù)無創(chuàng)通氣。氣管插管及氣管切開的患者建議留取下呼吸道痰標(biāo)本做病毒核酸檢測，比鼻咽拭子標(biāo)本更加準(zhǔn)確。

5標(biāo)本送檢

5.1標(biāo)本存放。將采集好的鼻咽拭子標(biāo)本擰緊蓋子裝入雙層黃色標(biāo)本袋密封保存，一人一袋，不能多人混放在一個(gè)標(biāo)本袋內(nèi)，每個(gè)標(biāo)本袋外黏貼“病毒RNA檢測-送發(fā)熱門診檢驗(yàn)”及紅色的“”的標(biāo)識(shí)，用75%酒精噴霧消毒標(biāo)本袋外面之后，統(tǒng)一放置在肺炎確診或疑似患者隔離病房外固定的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，4℃保存，做好登記，并通知送檢人員及時(shí)送檢。

5.2標(biāo)本送檢人員個(gè)人防護(hù)。標(biāo)本送檢人員接到電話通知后2h內(nèi)將標(biāo)本送至發(fā)熱門診檢驗(yàn)科。按照《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個(gè)人防護(hù)指南(試行第二版)》的規(guī)定做好“三級(jí)防護(hù)”，要求：穿戴工作服、工作帽、防護(hù)服、護(hù)目鏡、雙層乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作鞋或膠靴。需正確佩戴，遇污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換。做好個(gè)人防護(hù)后，到隔離病房外攜帶標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，沿標(biāo)本送檢“專用通道”送至發(fā)熱門診檢驗(yàn)科標(biāo)本收集窗口，與檢驗(yàn)科人員進(jìn)行交接登記。

5.3標(biāo)本采集送檢流程。(見圖16 

6小結(jié)

病毒肺炎鼻咽拭子標(biāo)本采集是疫情防控和護(hù)理工作中最頻繁、最重要的標(biāo)本采樣操作。可是這項(xiàng)操作需要近距離接觸患者，還要面臨患者可能出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等造成空氣、飛沫傳播的危險(xiǎn)癥狀，醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此做好病毒肺炎鼻咽拭子標(biāo)本采集過程的安全管理非常重要。通過對已發(fā)生的醫(yī)囑開立問題、采集方法不統(tǒng)一、檢驗(yàn)條碼暈染、標(biāo)本送檢路線不統(tǒng)一等問題進(jìn)行不斷改進(jìn)，在醫(yī)囑管理、患者管理、采集方法、采集者的個(gè)人防護(hù)、采集環(huán)境的消毒、標(biāo)本保存及標(biāo)本及時(shí)安全送檢等方面制定了統(tǒng)一的規(guī)范和流程，避免重復(fù)采集標(biāo)本事件的發(fā)生，既節(jié)省防護(hù)用品的不必要消耗，又保障醫(yī)護(hù)人員的人身安全。

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作者:楊鑫 杜粉靜 侯靜濤 劉蓓 林青 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科