【摘要】：分級診療制度是優化基本醫療衛生制度的重要步驟，但落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫聯體模式推進存在難度。上海市浦東新區人民醫院聯合7家社區衛生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫聯體慢性腎臟病（CKD）專病精準分級診療管理方案。以CKD病種為例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理規律，建立醫療信息聯通共享、轉診規則標準的CKD專病分級診療知識庫，設計區域CKD專病分級診療系統，構建了基于醫院—社區聯動管理的專病分級診療一體化管理模型。且實證應用評價顯示，基于CKD知識庫的專病分級診療模式，可以精準定位易發和高危人群，及時篩查評估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和診療效率。

【關鍵詞】：分級診療；腎功能不全，慢性；醫聯體；CKD知識庫；健康管理；社區衛生服務

2020年7月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2020〕13號），這對醫聯體發展具有重要的指導意義，也標志著我國醫聯體的建設重點轉向規范化建設，逐步推進了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。建立分級診療制度是優化基本醫療衛生制度的重要步驟，有助于構建更完善的醫療服務系、更先進的醫療服務模式和更井然有序的就醫秩序［1］。以醫聯體之通來解決群眾看病就醫之痛，推進各級醫療機構開展業務協作，完善分級診療體系，是引導患者合理就醫的重要推手［2］。我國各省市已根據國家政策，并結合地方的特點及優劣勢，逐步展開分級診療并提出相應方針，成效顯著但仍存在一些問題。如醫療資源配置不均，優質的醫療資源都集中在大醫院，特別是優質的醫生資源，且現行政策很難讓優秀的醫生下基層、留在基層，這就導致醫療資源區域差異性較大［3］；醫療機構間的信息共享不夠充分，醫療信息碎片化，服務信息未得到很好的整合，從而出現重復醫療行為［4］；落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫聯體模式推進存在難度［5］。針對上述問題，分級診療是優化區域醫療配置、提升基層醫療服務能級的重要突破點。因此，需要中大型醫院探索建立區域內醫療機構精準分級診療模式，遴選區域高發病種，優化患者診療流程，構建患者與綜合醫院、社區醫院的整體協作模式［6］。

1構建慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）專病分級診療系統

CKD是一種以腎功能丟失逐漸加重為特征的進展性疾病，已成為全球重大公共健康問題，是導致世界人口死亡的主要疾病［7］。我國CKD患病率高達10.8%，患者總人數已超過1.4億，與心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤共同成為威脅人民群眾健康的常見疾病。上海市浦東新區人民醫院（以下簡稱浦人醫）腎臟內科承擔著浦東新區東部區域CKD防治的任務，近年來醫院收治大量的CKD患者，在疾病的診斷、治療、預防等方面有豐富的臨床經驗。作為上海市第一批區域性醫療中心單位，為積極探索區域“大腎病”慢病管理體系，浦人醫聯合7家社區衛生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫聯體CKD專病精準分級診療管理方案。方案主要通過信息化手段建立CKD分級轉診提醒及雙向轉診流程，優化CKD管理的分級效率和質量，讓醫聯體內專科醫生與社區全科醫生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區域內居民CKD預防和管理水平。

1.1CKD專病分級診療系統

一、為了提高參合農民的受益程度，減輕新型農村合作醫療參合農民患特殊慢性病門診的醫藥負擔，進一步規范特殊慢性病門診的就醫行為，特制定本辦法。

二、本辦法所指的特殊慢性病，是指由縣新型農村合作醫療管理中心確定的，患有嚴重影響生活質量，花費較多，需長期在門診治療的一些慢性疾病，其范圍包括：

(1)惡性腫瘤放化療

(2)白血病

(3)再生障礙性貧血

(4)腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）

根據績效考核中出現的問題，將慢病病例規范更加細化。

1．要求每人的慢病病歷必須真實，病人是確實存在的也能用電話聯系上。

2．對于血壓、血糖達標的患者，可以每3個月寫一次SOAP，每個月填寫隨訪表。（每年4次SOAP+1次年度終結）高血壓患者：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作，并在門診登記本上做好登記，要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。

4.SOAP書寫要求：

隨著社會和經濟的發展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅人群生命健康的重要的公共衛生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監測是持續、系統地收集、分析主要慢性病相關資料，了解人群慢性病的發病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規劃、干預措施，探討慢性病流行規律和病因、評價衛生規劃以及為我市各級政府制定公共衛生政策提供科學依據等方面都具有重要意義。

一、組織建設

1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防保科科長任主任。

2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防保科、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。

二、職責分工

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。我區是全省僅有的三家創建國家慢性病綜合防控示范區（縣）試點之一。為加快示范區的建設，形成示范和帶動效應，推動全區慢性病預防控制工作深入開展，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔〕6號）、《衛生部辦公廳關于印發〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案〉的通知》（衛辦疾控發〔〕172號）和省衛生廳《關于印發〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作方案〉的通知》（衛疾控發號）精神，結合我區實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

（三）規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

（四）探索適合于本區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛生服務工作相結合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作，并通過國家達標驗收。